近期，NEJM 上发表了两篇关于多支冠脉病变患者植入第二代药物洗脱支架和冠脉搭桥预后比较的研究，来自斯坦福大学的 Harrington 博士对此进行述评，全文发表在 NEJM 上。
多支冠脉病变，PCI 与 CABG 孰优孰劣？
冠脉疾病治疗包括危险因素（例如高血压、高血脂和糖尿病等）治疗、药物治疗和冠脉血运重建，对于适合冠脉血运重建的患者，必然面临经皮冠脉介入治疗（PCI）与冠脉搭桥（CABG）两者之间的选择。就直接比较而言，CABG 术后重复血运重建风险较小。
但是，随着支架技术的不断发展，包括裸支架发展为药物洗脱支架，第一代药物洗脱支架（西罗莫司或紫杉醇洗脱支架）进一步发展为第二代药物洗脱支架（依维莫司或佐他莫司洗脱支架），PCI 与 CABG 之间的预后差异或将缩小。近日发表在 NEJM 上的两项研究就第二代药物洗脱支架是否缩小 PCI 与 CABG 治疗多支冠脉病变患者预后差异这一问题试图给出答案。
看看最新研究怎么说
第一项研究通过观察性数据比较多支冠脉病变患者经 PCI（植入依维莫司洗脱支架）或 CABG 治疗的预后。研究发现 PCI 组患者卒中较少，但心梗和重复血运重建事件增加。对于 PCI 术中完全血运重建（例如针对所有具有临床意义狭窄血管行血管重建）的患者，PCI 和 CABG 组患者预后差异缩小。研究总结道血运重建决策应平衡短期卒中风险和长期心梗及重复血运重建结局，并且根据个体价值和偏好作出选择。
第二项研究为随机对照非劣性研究，计划纳入约 1800 名多支冠脉病变患者，比较 CABG 与 PCI（植入依维莫司洗脱支架）预后，主要终点为 2 年死亡、心梗或目标血管重复血运重建组成的复合终点。由于纳入患者较慢，当患者数目达到 880 例时研究终止。研究表明 CABG 组患者心梗和重复血运重建率明显少于 PCI 组。
研究解读：美中存在不足
那么，这两项研究为我们治疗缺血性心脏病带来怎样的启示呢？两项研究均因研究方法存在一定缺陷。首先，观察性数据在比较性研究中往往存在局限性，其次，临床研究往往难以完成，尤其是受到技术改变以及医生偏好等因素影响的情况下。
但是，就这两项研究的结果而言，PCI 和 CABG 两种血运重建策略之间存在明确的权衡点，需要与患者讨论共同决策。有些患者可能无法接受 CABG 早期卒中风险，但其他患者可能希望避免 PCI 晚期心梗或重复 PCI 事件。另外，最终选择还应该考虑冠脉造影结果，因为造影结果决定是否能通过 PCI 完全血运重建。
未来方向：完善研究方法，整合大规模数据，共同制定决策
尽管基于目前数据而言，上述结论看似合理，但是我们不能仅仅依靠有瑕疵的观察性研究和样本量不足的随机试验做出临床决策。我们需要整合分析大规模的临床数据以更好地指导临床实践，还需更为合理的方法将随机化植入临床实践中从而推动研究进展。
瑞典系统（基于注册的随机化试验）便是一种革新的研究方法，另一种创新方案是以病人为中心的预后研究机构近期开展的卫生系统电子健康档案网络。另外，由 NHLBI 赞助的药物和侵入性治疗健康效益比较国际性研究（ISCHEMIA 研究），正在针对缺血性心脏病患者比较侵入性治疗策略（心导管插入术并根据解剖特点 PCI 或 CABG）与保守治疗策略（只在药物治疗无效是行心导管插入）效果。我们应该根据不断扩大的研究数据共同制定临床决策。