肺癌是全球癌症死亡的主要原因，手术切除仍然是治疗早期肺癌首选治疗方案。肺癌侵犯上腔静脉（SVC）一直被认为是手术禁忌症。过去这部分患者归为 IIIB 期，5 年生存率为 8%。
过去 30 年的文献报道结果表明该观念可能需要更新。接受 SVC 切除重建的肺癌患者 5 年生存率可达 30%。最新版的 TNM 分期系统考虑到这一点，并将 T4N0-1M0 肿瘤列为 IIIA 期。
上腔静脉受累的形式包括：中央型肿瘤直接侵入 SVC 开口（T4）或转移性淋巴结侵犯（N2）。此外，可以与纵隔结构分离或粘连。患者可出现 SVC 阻塞综合征。为了让临床医生更好了解肺癌侵犯上腔静脉的治疗和预后，Lee 教授等撰写了一篇综述，发表在近期的 Thorac Surg Clin 杂志上。
术前评估：
全面术前评估患者是否具有手术指征。通过影像学技术或活检以诊断是否为 N2。排除远处转移患者。术前应行肺功能检查，因为术中可能需要行全肺切除术。此外，完整切除 SVC 往往需要牺牲膈神经。因此，双侧膈神经受累是手术禁忌症。
治疗选择：
手术方法的选择基于外科医生的偏好。大部分可以通过标准的后外侧开胸进行手术，但也可以包含其他的方法，包括正中开胸、半蛤壳状切口、经颈胸骨劈开径路、联合颈部切开和开胸手术。需要建立下肢大口径静脉通道，以确保在 SVC 夹紧时维持血容量。
上腔静脉切除重建可以通过部分或完整切除完成。当肿瘤侵犯 SVC 的一小部分时，可通过局部阻断钳控制血管后予以整块切除。根据血管缺损的大小，可以尝试一期缝合或用自体心包/假体来进行补片修补（图 1 和图 2 ）。
图 1. 肿瘤侵犯 SVC 的一小部分时，可通过局部阻断钳控制血管后予以整块切除
图 2. 根据血管缺损的大小，可以尝试用自体心包/假体来进行补片修补
这种技术避免了外源性假体移植后的潜在感染风险。如果 SVC 需要切除的直径在 50% 以上时有必要进行假体移植。
完全切除时，SVC 需要完全夹紧血管以控制出血。应在奇静脉上方夹紧 SVC 以保留部分血流量以防大脑缺氧。然而，如果肿瘤解剖学认为不可行，则 SVC 可长时间夹闭，实验动物模型中可长达 60 mins。
慢性 SVC 综合症患者夹闭后血流动力学后遗症很少。然而，用夹子急性闭塞 SVC 可诱发多种不良血流动力学反应。降低右心室前负荷可导致心输出量减少和全身性低血压。
此外，静脉压力增加会增加颅内血栓形成和水肿的风险，可导致不可逆的脑损伤。因此，考虑到这些潜在的血流动力学影响，SVC 急性梗阻的患者不应该紧急行 SVC 切除。这些血流动力学影响通常具有自限性，并且术中可以通过血管内液体扩张和血管收缩剂减小这种影响。
完整的 SVC 切除重建可以进行原位移植，环形聚四氟乙烯移植或心包管形联合或不联合腔静脉分流术（图 3 和图 4）。
图 3. 完整的 SVC 切除后予以原位重建
图 4. 肿瘤侵犯 SVC 范围较大，移植物连接右心房和左无名静脉，随后切除 SVC
对于侵犯近端和右无名静脉的肿瘤，移植物应连接右心房和左无名静脉，随后切除 SVC。
只需保留一侧无名静脉，因为血管横断后随着时间的推移单侧手臂肿胀好转。
有时推荐全身肝素化，通常无需体外循环。
术后并发症：
术后并发症发生率和死亡率分别高达 40% 和 14% ，大部分为呼吸系统并发症。
移植物感染的发生率可高达 7%，仅次于继发性肺部感染性并发症（支气管胸膜瘘、脓胸和肺脓肿）。
诱导治疗与术后并发症发生风险增加相关。全肺切除术的患者有死亡风险增加的趋势，但没有统计学差异。
早期移植物血栓形成（1 个月内）高达 11%。移植晚期血栓形成有报道高达 30%。血栓形成的风险，可能与 SVC 狭窄，外源性移植物或血流动力学变化相关。建议术后予以抗凝治疗，口服华法林 3-6 个月。
总结：
SVC 切除重建中晚期肺癌患者的中位生存期为 8.5-40.0 月，5 年生存率可达 30%。
N2 相比 N0/N1 患者预后较差，但无统计学差异。
全肺切除患者的预后较差。
虽然诱导治疗会增加围手术期并发症相关，但是也可增加无病生存时间。