新认识:ACEI 药物的临床使用

2016-06-08 17:40 来源:丁香园 作者:任杨源
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近日公布《中国心血管病报告 2015 》指出,目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,农村为 44.6%,城市为 42.51%。每 5 例死亡者中就有 2  例死于心血管病。心血管病的疾病负担日渐加重,已成为重大的公共卫生问题。

而血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)作为心内科常用药物,在心血管疾病的治疗中扮演了重要角色。在 2016 中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛上,首都医科大学附属北京安贞医院刘宇扬教授就《血管紧张素转化酶抑制剂对心血管作用的再认识》进行了精彩介绍。

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图为安贞医院刘宇扬教授正在授课

ACEI 的发现与发展

ACEI 最早发现于美国洞蛇的毒液,经提取获得九肽替普罗肽。20 世纪 70 年代末,第一个 ACEI 药物(卡托普利)问世。九十年代,ACEI 成为新一代降压药在临床广泛应用,一方面扩张血管、降低血压;另一方面,有许多独特和广泛的药理作用,对心、脑、肾等靶器官有保护作用。

新世纪以来不断有临床研究证实 ACEI 不仅是单纯的降压药,更重要的是能够改善心血管患者的预后,拥有独立于降压作用之外的心血管保护作用。ACEI 可同时干预 RAAS 和 KKS 系统,发挥双系统保护作用。ACE 抑制剂增加缓激肽的同时可减少血管紧张素 II。

ACEI 的治疗作用

ACEI 不仅是一个单纯的降压药,更重要的是能够改善心血管患者的预后。

(1)同时阻断 RAAS 系统和激活 KKS 系统,发挥双系统保护作用。

(2)ACEI 具有抗炎、抗氧化、血管内皮保护、延缓动脉粥样硬化进展、调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素 II 诱导的血小板凝集等多重作用。

(3)临床研究及荟萃研究均显示,ACEI 类药物能显著降低心血管患者的死亡率和再发心血管事件的风险。

此外,ACEI 是冠心病伴高血压患者的优选药物。《中国高血压防治指南 2010》指出,高血压伴冠心病治疗建议:

  • 伴稳定性心绞痛:ACEI 或 ARB 可改善此类患者预后。

  • 伴不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死:伴前壁心肌梗死、未控制的高血压或左室功能障碍的患者应加用 ACEI 或 ARB。

  • 伴 ST 段抬高型心肌梗死:早期应用 ACEI 或 ARB 可显著降低发病率和病死率,尤其适合于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍或糖尿病患者。

作为一种在临床工作中应用了近 40 年的药物,它依然活跃在心内科治疗药物的舞台上,在近两年的指南上也出现了它的身影。欧美指南均推荐 ACEI 用于冠心病治疗。

2014 年美国心脏协会/美国心脏病学会《非 ST 段抬高型急性冠脉综合征临床诊疗指南》指出:除非有禁忌证,所有 LVEF 低于 0.40 及伴有高血压、糖尿病和稳定的慢性肾病的非 ST 段抬高型急性冠脉综合征患者应该尽早和长期使用 ACEI(证据级别Ⅰ A)。

2014 年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会《心肌血运重建治疗指南》指出,所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病的患者均推荐使用 ACEI(证据级别Ⅰ A)。

2015 年《急性 ST 段抬高型急性心肌梗死诊断和治疗指南》和 2015 年《欧洲心脏病协会 NSTE-ACS 处理指南》 指出 ACEI 主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生,降低死亡率。所有无禁忌证的 STEMI 患者应给予 ACEI 长期治疗(Ⅰ A)。

早期使用 ACEI 能降低死亡率,高危患者临床获益明显,前壁心肌梗死伴有左室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下,即可早期开始使用 ACEI,但剂量和时限应视患者病情而定,应从低剂量开始,逐渐加量。

新认识

那么为什么需要重新认识 ACEI 药物?同为 RAS 系统阻断剂 ACEI 和 ARB 到底有哪些不同呢?

刘教授指出,早期 BMJ 荟萃研究提示 ARB 未显著降低全因死亡、心血管死亡与心肌梗死事件,但它可降低血压。其他最新研究指出,在老年患者中 ARB 的获益主要体现在降低卒中风险上,而全因死亡、心肌梗死、心衰住院等方面均无显著降低作用。

相比而言,ACEI 可全面降低终点事件,进一步减少高血压患者全因死亡率 10%。对于心脏,可减少心血管高危人群心血管事件与心血管死亡率,并可降低心肌梗死后人群再梗死率。

对于糖尿病患者,可减少 DM 患者全因死亡、心血管死亡和主要心血管事件发生率。另外,ACEI 可降低肾脏病患者全因死亡 21%,并可降低卒中患者的复发率。

总结

最后,刘宇扬教授对 ACEI 在心血管疾病治疗中的地位进行了总结:

(1)高血压一线用药

它是伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病,慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者的首选药物。

(2)各类冠心病的首选药物

它是急性冠脉综合征(包括 ST 段抬高型 AMI 以及非 ST 段抬高型的 AMI)以及冠心病二级预防及心血管疾病高危患者的首选药物。

(3)心衰治疗的基石

在每个阶段都推荐使用,如无禁忌证或不耐受,需要无限期终身应用。

小贴士:

ACEI 药物的副作用包括低血压、高血钾、血管神经性水肿,刺激性干咳、声嘶、呃逆等,血管神经性水肿要及时停药,刺激性干咳常见,随着用药时间延长可减轻消失。

在论坛后续点评中,北京大学人民医院孙宁玲教授表示, ACEI 药物自进入中国市场以来,在长期治疗中积累了很多经验,在高血压中的地位不可动摇。但由于亚洲人群应用 ACEI 时出现咳嗽的不良反应比例较高,可能在某些人中限制了应用。ARB 在进入市场后由于安全性更高,因此应用也很广泛。


编辑: 何宏业

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