近日，丁香园特邀暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）心血管外科、心脏微创外科中心张晓慎主任（论坛 ID：changxsh），就「心脏外科手术的机遇与挑战：微创胸腔镜技术」这一主题为大家解疑答惑，现整理出部分问答，共大家借鉴参考。
问答一
站友提问：张教授您好！请问目前主动脉瓣置换可以胸腔镜下微创治疗吗？
张晓慎主任答： 我们一般认为，在主动脉瓣置换过程中切除严重钙化的主动脉瓣、顺利下瓣打结是手术的难点。这些操作恰恰是胸腔镜手术最困难的部分，而右胸骨旁小切口的直视主动脉瓣置换手术已经比较成熟。其实对我而言，能够用最小的切口进行直视手术，也是一种很好的手术方法，类似 intuity 瓣膜的发明为小切口或者胸腔镜下主动脉瓣置换带来了更好的选择。
问答二
站友提问：张教授，您好！请问目前胸腔镜治疗心脏疾病的主要适应证是什么？
张晓慎主任答：其实，了解这个问题，我们要了解目前完全胸腔镜手术的现状和反向思考一下其禁忌证是什么？目前胸腔镜下的心脏手术和传统开胸手术没有本质区别，一样需要体外循环技术的支持，心脏内部的操作原理方法没有根本区别，理想完全胸腔镜下术野显露不亚于甚至优于直视术野，但是切割缝合打结等手术操作不会快于直视手术，因此心脏停跳时间不会短于直视手术。
所以，胸腔镜下心脏手术的禁证首先必须包括传统开胸手术的禁忌证；其次，是周围体外循环的禁忌证患者（包括外周动脉疾病等等）；然后是胸腔（尤其是右胸腔）严重粘连、不耐受单侧左肺通气；还有就是在直视手术下操作困难需要很长的停跳时间；最后就是一旦镜下操作困难或者有意外情况转正中开胸或者扩大切口困难的病例（例如粘连严重的再次二尖瓣手术）。
排除以上禁忌证了，只要是能够通过胸腔镜暴露术野并且操作的术式都可以考虑通过胸腔镜进行，比如二尖瓣手术、三尖瓣手术、粘液瘤、房室缺损、肺静脉异位引流、射频消融手术等等。
但是值得注意的是两点，一是胸腔镜手术是指完全胸腔镜技术，即时操作是完全镜下进行，不是仅仅把主要胸腔镜作为光源的手术方法；二是随着设备器械和操作水平的提高手术适应症会有所扩大。
问答三
站友提问：张教授好！请问微创心脏手术相对传统手术有哪些优点？谢谢！
张晓慎主任答：： 1，出血少、输血少；2，骨骼及肌肉系统损伤小；3，疼痛轻、术后恢复快；4，对于再次三尖瓣手术，完全胸腔镜下的不停跳三尖瓣成形术或换瓣手术较传统开胸手术优势明显，对于一部分不耐受正中开胸手术的患者具有潜在的优势。
问答四
站友提问：如果，遇到了胸腔内的紧急情况，比如大出血，胸腔镜下操作是否比开胸手术处理更棘手？那么，胸腔镜手术有哪些独特的可行的挽救措施来处理类似的这种危机呢？感谢张教授解惑。
张晓慎主任答：就操作而言，胸腔镜下不会比直视操作更容易，不过不同情况、不同的主刀医生处理的难易程度可能有所不同。我曾经遇见过升主动脉损伤出血的情况，通过胸腔镜也能够顺利修补止血。
按照前几个问题的回答，胸腔镜下很特殊的挽救措施还是很少的，主要是通过主刀医师对自己个人技术和突发情况的正确判断和认知，决定合理的挽救措施。
问答五
站友提问：张教授您好，请问年轻医生学习胸腔镜如何能快速上手？有哪些技巧呢？肯请您分享下您的经验。
张晓慎主任答： 如果单纯从观察和操作来说，胸腔镜练习器是有一定帮助的，哪怕是电脑游戏，对于眼手的协调操作都有很大的帮助，但是，心脏手术更重要的是需要制定一个合理的手术方案以及对于突发情况的应对准备，因此作为经验医学的心脏外科手术，平时经验的积累和学习是必不可少的途径。对于早期的临床经验积累，内窥镜大隐静脉采集不失为一个很好的练习途径。
问答六
站友提问：张教授您好，我是四川省人民医院的医生，我想问问小切口，全腔镜，3D 腔镜，机器人。这几种微创手术，您的看法。年轻医生，哪种学习曲线更长？
张晓慎主任答：这个问题是比较复杂的，按照传统观念，小切口技术是传统直视开胸技术向全胸腔镜技术发展的过渡阶段，可以在直视的三维视野和二维视野中转换，但是实际操作中，小切口技术将观察口、操作口合二为一，对视觉的干扰很大。再者，通过胸壁切口、心包切口、心脏切口才能观察到手术野，对术者视野的专一性要求很高。所以，要么术者经常佩戴五倍以上的高倍放大镜进行观察；要么做较大的切口，使用硬性牵开器扩大胸壁切口，增加了骨骼和肌肉的损伤；除了主刀医师，助手们观察到的术野极其有限，对术者的协助也会受到限制。
如果，掌握合理的胸腔镜入路，除了没有三维视野以外，完全胸腔镜的显露效果不会亚于直视效果。小切口技术，左右手的操作都在同一切口，操作较不便利；现在国内常用的三孔全胸腔镜技术尽量模拟开胸直视的左右手操作方法，对于左右手的协同作用更有优势。对于进一步缩短微创心脏手术的体外循环时间有很大帮助。
众所周知，心脏手术的创伤不仅仅来源于手术切口的创伤，而且体外循环的打击也是非常重要的因素。目前，有单孔操作胸腔镜下心脏手术的报道，国内许多专家对于该「单孔操作」的方法是否是真正的一个切口表示怀疑，而且我个人认为该方法在现有技术下会过度延长体外循环时间，达不到微创的效果。
3D 腔镜带来的三维视野，单个手术野的信息量大了，手术操作似乎便利了，但是目前的 3D 腔镜不能 360 度旋转镜头，真正的手术野却减少了，所以需要更加精确的胸腔镜入路。因此，对于主刀医生的手术入路的制定更需要丰富的经验。
机器人技术已经在其他问题中进行过解答。它不失为一种有潜力的发展方向。综合上述，我们的微创不仅仅是手术切口的减小和美观，而且要尽量的缩短体外循环的打击，达到两者的平衡才是综合考虑的重点。而且，通过胸腔镜技术为一些不耐受开胸手术的高危老龄患者减少手术风险或者创造手术时机。这才是真正的微创。
至于学习曲线，因个人而异，我个人认为，在熟练掌握传统开胸心脏手术的基础上，掌握了成熟的全腔镜微创手术技术，其他几项技术的学习会相对更加的容易。
问答七
站友提问：张教授您好，请问在现在心内科做介入等方式，和以前比，心内科能更多地干预心脏的疾病，现在的这种趋势下，心外科该往哪些方向发展？
张晓慎主任答： 首先，介入方法治疗所有心脏器质性病变在短期内还是很难实现的；其次，和所有的手术科室一样，切口的微创和病变部位的微创治疗一直是外科医生的追求，胸腔镜技术只是其中的一个重要部分，胸腔镜技术扩展了手术医生的视野，达芬奇技术更加扩展了手术医生的双手；最后，介入治疗和外科手术微创治疗的融合有可能给患者带来手术创伤更加小的治疗方案。
问答八
站友提问：作为致力于心胸外科的医生，在这个各项技术快速发展的时代，心胸外科的发展大趋势是什么？我们应把精力更多地用在练习传统的开胸技术，还是练习适应内镜操作中？
张晓慎主任答： 首先，要明确胸腔镜内镜操作只是改变了手术的入路，尤其是目前心脏胸腔镜手术使用的器械、耗材和传统手术的差异不大，基本心内手术操作方法也大同小异。但是，体外循环时间确实延长了。没有坚实的传统外科手术基础的情况下，很难想象能够顺利的完成胸腔镜心脏手术。因此，把更多的精力适应内镜操作而忽略传统的开胸技术是一种舍本逐末的方法。
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