最近儿科时间推送了 2 篇有关 「腰椎穿刺术」及 「脑脊液」的文章，对此，我想问大家：腰椎穿刺术后要交代患者什么？相信绝大多数人会回答：「去枕平卧 6 小时，避免术后头痛」。因为，科教书就是这么说的，我们也是这么干的。但是，你怀疑过这句话吗？
首先，为什么要「去枕平卧 6 小时」？
头痛是腰椎穿刺术最常见的并发症, 与穿刺针过大或垂直切割纵形纤维导致脑脊液从硬脊膜漏出、一次性脑脊液收集过多等原因有关，脑脊液容量减少，一方面使脑血管机械性扩张，刺激血管壁上的痛敏组织引发头痛，另一方面使大脑下移，牵引颅腔痛觉敏感结构而引起头痛 [1]。站立位或高枕可因重力原因，诱发或加重头痛的发生，因此，建议术后去枕平卧。
那么，问题来了，一定要「去枕」么？改「低枕」可以吗？这样会不会加重头痛的发生？
杨丽娟等 [2] 曾做过这样的试验：将 300 例腰穿病人术后分成 2 组，观察组与对照组（将昏迷病人随机分到观察组与对照组，各 50 人，清醒病人也随机分配到 2 组，各 100 人）。
对照组采取去枕平卧 4～6 h，观察组采取低枕（枕高 4～6 cm），先平卧 2 h 后再左右交替侧卧 2 h，昏迷者以腰穿前及后 2、4、6 h 的生命体征及观察神智、瞳孔、呕吐及压疮情况为观察项目；清醒者以观察头痛及舒适度为观察项目，得到这样的结果：
两组昏迷者呕吐发生率无显著性差异，而定时翻身的观察组，因解除皮肤长时间受压，使压疮的发生率下降，有统计学意义；清醒患者采取低枕的观察组舒适度较高，而头痛的发生率未因此而增加。
米凯等 [3] 曾将 90 例腰穿术后病例分为高颅压组、正常颅压组和低颅压组各 30 例进行观察，补充了杨丽娟等没有考虑到颅内压高低的问题。
建议高颅压患者腰穿后给予垫枕（厚 7～ 8 cm, 并每 2 小时翻身 1 次）卧位，因垫枕使术后颅内压降低，间接减少脑疝的发生率，对病情恢复有利。同理，对低颅压组患者不适合，建议去枕平卧，避免颅内压进一步下降；而正常颅压组术后去枕与垫枕无显著性意义，但垫枕可增加患者的舒适度，与杨丽娟等结论相同。
所以，这也提醒我们：腰椎穿刺术后，未必一定要「去枕」，除低颅压患者仍建议去枕平卧外，其他病人可根据具体病情，选择低枕，增加患者舒适度。
再者，一定要一直「平卧」吗？侧卧位可否？
可以，不管是去枕或低枕平卧及侧卧，头部角度未有大的变化，理论上无差异。前文 2 篇文献已涉及平卧及侧卧的比较，认为先平卧位 2 小时后改侧卧位可增加患者舒适度，且可以避免同一部位皮肤长期受压导致压疮的发生，刘亚萍等 [4] 的报道也支持这一观点。
最后，一定要去枕平卧「6 小时」么？1 小时行吗？2 小时可否？
临床实际操作中，我们一般对患儿留取 3～4 mL 的脑脊液送检，整个过程放出的脑脊液并不多，加之脑脊液的生产速度约为 0.3 mL/min，即 1 小时内有 18 mL 脑脊液生产，而循环吸收速度较前减慢 [5]，难道真的需要 6 小时时间来恢复吗？对此，国外也有不同的意见，且对医患双方带来诸多不便 [6]。
尤其对儿科患儿来说，平躺 6 小时是相当困难的，那么，可否缩短卧床时间呢？术后 1 小时？还是 2 小时？还是……
多数报道认为，腰穿后卧床 30 min、1 h、2 h、4 h 或 6 h 对头痛的发生率无显著影响 [7][8][9]，但平卧 30 分钟至 1 小时的腰背痛发生率明显低于平卧 6 小时者 [10]，所以，未必一定要达到「6 小时」，30 分钟至 1 小时是一个不错的时间点。
本文作者：汕头大学医学院第二附属医院儿科 陈培填
参考文献
[1] 冯志福. 脑静脉系统血流变化对颅内压调节的影响 [ J]. 中国临床神经外科杂志,2006,11(7):440-442.
[2] 杨丽娟，王勤. 腰椎穿刺术后低枕卧位 300 例临床观察 [J]. 中国实用神经疾病杂志,2007,10(7):121-122
[3] 米凯, 杨霞锋, 陈团芝. 腰椎穿刺术后垫枕与去枕对颅内压的影响 [J]. 护理学杂志，2008，23（13）：5-6
[4] 刘亚萍, 许丹丹. 两种体位对腰椎穿刺术后患者的影响及护理要求 [J]. 当代医学，2013，19（19）：118
[5] 史玉泉, 周孝达. 实用神经病学 [ M]. 上海: 上海科学技术出版社,2004:64.
[6]VAN DE VELDE M，TEUNKENS A，HANSSENS M，et al． Post dural puncture headache following combined spinal epidural or epi-dural anaesthesia in obstetric patients[J]．Anaesth Intensive Care，2001，29( 6) : 595 － 599．
[7] 李淑贤. 腰椎穿刺术后不同卧床时间对病人头痛影响研究 [J]. 护理研究，2011，25（9）：2493-2494
[8] 王亚飞, 何瑛. 小儿腰椎穿刺术后头痛与平卧时间关系的探讨 [J]. 护理学杂志,2001,16(10):591-592
[9] 金笑平, 黄米武, 陈秋月, 蒋辉华, 柯绍发, 周元林, 王 恩, 张丹红, 屈铁军, 黄 勤. 卧床时间对腰椎穿刺术后头痛的影响研究 [J]. 中国疼痛医学杂志，2006，12（5）：314
[10] 尹艳，李素芳，付勤，李蔷，赵海燕，王春艳. 儿童腰椎穿刺术后不同平卧时间对头痛、腰背痛及脑脊液渗出量的影响 [J]. 广东医学，2013，34（12）：1882-1884