来自日本长崎大学的 Takeshi Tanaka 等，报告了一例 HIV/AIDS 相关的播散型非结核分枝杆菌感染导致的难治性乳糜胸，文章近期发表在 Thorax 杂志上。
病例介绍
患者，38 岁男性，2011 年 12 月曾因高热及急性腹痛入院，发现有腹部淋巴结肿大，且被诊断有 HIV 感染，血 CD4 计数为 25/mm³，病毒负荷量为 490000 /mL。为进一步诊治，该患者被转至作者所在科室。全身 CT 扫描后发现广泛分布的淋巴结肿大，尤其在腹部，但无腹水或胸腔积液（如图 1A，B）。
图 1（A）2011 年 CT 未见胸水（B）2011 年 CT 示巨大腹部肿大淋巴结
分别取患者大便、骨髓、腹部淋巴结标本送检做耐酸芽孢杆菌染色，结果均为阳性。对骨髓及淋巴结标本做 16s rRNA 基因序列分析证实了播散型非结核分枝杆菌（热那亚分枝杆菌）感染的诊断。
随后对患者进行如下治疗：抗逆转录病毒治疗（拉替拉韦、替诺福韦、恩曲他滨联合用药）、抗非结核分枝杆菌治疗（克拉霉素、乙胺丁醇、利福布丁、链霉素联合用药），以及使用强的松（0.5 mg/kg/d）预防免疫重建综合征。
经过 8 个月的治疗，患者腹部症状显著缓解，但巨型肿大淋巴结仍存在。2012 年 12 月（即治疗 1 年后），检查发现腹水及乳糜胸水（图 1C-F）。
图 1（C）2012 年查及少量胸腔积液 （D）2012 年腹部肿大淋巴结增大 （E 和 F）证实乳糜胸
播散型非结核分枝杆菌感染导致的胸导管阻塞或破坏，被认为可能是导致乳糜胸的原因。
2013 年 4 月检查示双侧胸水增多（图 1 G，H）。淋巴结闪烁造影证实了淋巴管阻塞及胸导管漏（图 2A-C）。
图 1 （G 和 H）2013 年 CT 示胸腔积液更多
图 2 动态淋巴结闪烁造影图像（A）在下肢注射示踪剂后 Tc-99m 淋巴结显像显示腹部存在淋巴管阻塞。（B）口服 I123 碘苯甲基十五烯酸进行胸导管造影，8 小时后，显示示踪剂聚集在肠道而不在胸部。（C）24 小时后，示踪剂出现在胸部。
讨论
既往研究认为非癌性、AIDS 相关的乳糜胸与卡波西肉瘤及结核有关，但是涉及非结核分枝杆菌未见报道。免疫球蛋白及 T 淋巴细胞持续丢失入胸腔积液，这将导致免疫功能低下，故有理由认为此类患者预后通常很差，除非乳糜胸能被较好控制。
当然，还有很多别的干预措施可用于治疗乳糜胸，包括抽出胸水，饮食调节（禁食或低脂饮食），胸膜固定术，胸导管结扎。然而，目前研究现状表明仍然缺乏明确的指南（尤其在难治性病例上）。而免疫功能受损如 HIV/AIDS 患者，对乳糜胸的长期诊治指南需求则更加迫切。