近年来，视频辅助纵隔镜（VAM）已成为胸部肿瘤纵隔淋巴结转移状态的金标准。但随着 PET-CT 和超声活检技术的发展（如 EUS 和 EBUS），纵隔镜在非小细胞肺癌分期方面的作用需要重新定义。然而，对于采用这些检测技术未能明确诊断的纵隔淋巴结肿大或者 EBUS 活检阴性的病例或者需要额外组织活检的病例，纵隔镜依旧是最佳选择。
在纵隔镜检查过程中，提高纵隔镜活检的安全性十分必要，因为纵隔淋巴结与许多大血管关系密切，活检中存在一定风险。尽管出血的风险低，但并发症是致命性的，而且需要开胸手术处理。鉴于此，来自北京朝阳医院的李辉教授等尝试在超声图像引导下进行纵隔镜活检以减少术中损伤。研究结果发表在近期的 ATS 杂志上。
技术要点
1. 所有病例均采用全麻单腔气管插管下经颈入路的纵隔镜手术。
患者取仰卧位，于胸骨上方 2 cm 处行 2-3 cm 切口。分离肌肉组织，切开峡部下方的气管前筋膜。自气管前间隙用食指钝性分离出一条隧道。明确周围组织，沿气管软管环外表面导入纵隔镜。
2. 接着，纵隔镜穿入金属套管，钝性分离至气管分叉以下，到达隆突。
3. 准备超声探头：超声设备主机是 Pro Focus 2202 超声波扫描仪系统，连接腹腔镜传感器类型 8666RF（BK 超声，皮博迪，MA）（图 1），手术前低温灭菌。
图 1 （A）和（B）Pro Focus 2202 超声波扫描仪系统，腹腔镜传感器类型 8666RF
4. 超声辅助下，可疑的淋巴结及肿物按照以下顺序探查：双侧气管旁、隆突下及主支气管旁。超声多普勒图像下淋巴结与周围大血管易于辨别，同时可对淋巴结大小进行测量（图 2，3）。在活检部位确认后，根据超声图像测量的深度，使用其侧壁自带的活检钳钳取组织。在此过程中，超声可被用来检测所活检组织厚度及周围情况，使得活检过程尽可能安全。
图 2 超声淋巴结血流图像，4L 淋巴结（A）；穿刺后的 4L 淋巴结（B）
图 3 超声测量和纵隔淋巴结活检，2R 淋巴结（A）；术中测量淋巴结大小（B）； 活检后进一步检查（C）
技术评价
与传统的纵隔镜活检相比，超声辅助下提供了更好的可视化效果，使得纵隔镜活检安全、有效、严重并发症少。在术中的必须识别几个血管标志。然而，术中并不容易辨别。因此在活检之前，有必要对样品是否是血管是否有血液循环进行确认。没有淋巴结的证据或者淋巴结后有血管存在，患者必须先行穿刺试验以减少大出血的风险。
该方法简单有效。但是还是有一定局限性。如果目标区域是主动脉，即使是穿刺也可增加出血风险，尽管压迫止血有效，但这种情况出现会延长手术时间，打击术者的信心。长远看，有限视野下，很少量的出血也会影响手术视野。而且，因为纵隔镜的视野有限，穿刺是对穿刺针角度及深度的掌控很难。因此穿刺的准确性也受到影响。
总体而言，在活检过程中，VAM 还具有潜在显着严重并发症风险，发病率在 0.6% 和 3% 之间，死亡率从 0% 至 0.3%。尽管出血发生率在 0.1% 和 0.6% 之间，但对于某个患者就是很大的风险，因为是在大血管区域，包括主动脉、头臂动脉、上腔静脉和肺动脉。因此，这些血管的出血需要紧急开胸。
术中血管损伤是纵隔镜的主要局限及主要并发症之一。如何降低这一风险外科医生尤为关心。经颈的超声技术快速发展，已被广泛运用到手术中。超声分辨血管和实性组织简单实用。我们进行了 10 例纵隔镜引导下超声活检，10 例手术全部成功。平均手术时间为 1.0 小时，无并发症发生。
超声设备很容易通过镜子。超声探头可有效分辨纵隔淋巴结及血管。前 3 个病人，我们先进行传统的穿刺再行超声活检。尽管淋巴结组织形态特征可被随后的超声活检检测，但是穿刺引起的局部出血会干扰超声多普勒成像。因此，后 7 个病例直接进行超声活检，未行穿刺，并且取得了成功。病理学检测证实超声活检结果可信。
该文研究者率先将超声应用于纵隔镜活检淋巴结中（第 2、4、7 组纵隔淋巴结）。初步的结果表明此方法准确显示纵隔中的实性病变，清晰地描述了与淋巴结相邻的血管。这项技术局限在超声探头的前端，灵活性差，增加了对隆突下淋巴结整体状态检测的难度。在超声探测引导下，外科医师可清晰辨别淋巴结和周围组织，确保了活检的安全性。