近日，来自意大利米兰大学的 Alessandro Baisi 教授对此前由 Mark F. Berry 教授及其团队发表在 JTCVS 杂志上的一篇关于术前未行诱导治疗但术中发现 N2 淋巴结转移的肺癌手术患者进行预后分析的文章进行评述。
研究概述
Mark F. Berry 教授团队的研究纳入了美国国家癌症数据库（NCDB）中的肺癌患者资料，评估对于术前未行诱导治疗但术中发现 N2 淋巴结转移的肺癌患者预后。纳入人群为术前临床检查未发现 N2 转移但术后病理提示 N2 转移的非小细胞肺癌手术患者，以及术前已怀疑 N2 转移行诱导治疗后手术的非小细胞肺癌病人。
研究者采用倾向性匹配分析，减少两组选择性偏差。研究终点为总生存率（OS），次要终点为住院时长和出院后 30 天内再次入院。并通过单因素和多因素对研究结果进行进一步验证。
结果在数据库中共有 4.4%（2047/46691）的病人术前临床分期为（cT1-cT3 cN0-cN1）但术中意外发现 N2 转移。这些病人中术后化疗（385 名），术后放疗（504 名），术后放化疗（300 名），无辅助治疗（858 名），其 5 年生存率分别为 42%，36%，21%，28%。
意外发现 pN2 转移组的 5 年生存率比临床怀疑 cN2 术前诱导治疗组低（30% vs 40%），但是经倾向性匹配再分组后两组 5 年生存率无明显差异（37% vs 37%）。
该研究认为虽然术中意外发现 N2 转移行肺叶切除术的患者比术前发现 N2 诱导治疗后再行肺叶切除的预后要差，但经倾向性匹配分析后两组生存无统计学差异。另外，术后辅助化疗中无论有无添加放疗生存率均比无辅助治疗/只行辅助放疗生存率高。这提示我们，当遇到术中意外发现 N2 转移时，只有病人身体情况能耐受术后化疗，均可继续行肺叶切除术。
评述
对于原文结论认为术中意外发现 pN2 患者的生存率与术前怀疑 cN2 行诱导治疗后再手术治疗的生存率大致相同，Baisi 教授及其团队认为感到相当惊讶，特别是对于与术前诱导治疗后的 cN2 患者术后继续辅助化疗（无论有否术后放疗）的生存曲线大致相同这一结论。
Baisi 教授认为该研究发现了即使对于那些术前意外地忽略了诱导治疗的 pN2 患者，手术治疗对于他们也是有帮助的。但他们认为该研究仍存在很大偏倚。他们认为，该研究未能正确地区分出诱导治疗后肿瘤降期患者和诱导治疗后肿瘤未能降期患者。
尽管该文章认为只要术中 N2 组淋巴结完整切除，对于诱导治疗后肿瘤是否降期并不重要。然而有研究指出诱导治疗后 N2 淋巴结持续阳性相比 N2 淋巴结转移患者的预后要差。
并且他们不认同原文中认为术中 N2 冰冻病理是没用的，因其结果不会改变预后，只要术后加上辅助治疗这一说法。他们认为对于怀疑多站 N2 转移的患者是有需要行术中 N2 冰冻病理的，对于多站 N2 转移的患者，手术治疗的有效性还存在争议。
因此他们认为术前有足够多的办法去发现术前肿瘤的大致分期，在术中发现肿瘤分期较为晚期的可能性非常小。术中 N2 冰冻病理更适用余怀疑多站 N2 转移，但 EBUS-TBNA 不能取得活检的情况。
作者回应
原文作者Thomas A. D‘Amico 教授和 Mark F. Berry 教授对此撰文做出回应。他们认为术中冰冻切片是十分有用的，但在该研究中他们只推荐对于临床术前检查未发现可疑淋巴结或者术中未见明显异常的淋巴结时可不行 N2 淋巴结术中冰冻切片。
他们也回应了外科医生何时应当在术中怀疑多站 N2 转移，并且在术中行纵隔淋巴结冰冻切片及纵隔淋巴结清扫术。他们认为，如果术前影像学提示可疑转移时，他们会在行肺叶切除术前行 EBUS-TBNA 或纵隔镜活检，若阴性则行肺癌根治术且不行 N2 术中冰冻切片。
该研究的缺点在于 NCDB 数据库中并没有关于纵隔淋巴结评估的详细资料，我们并不知道有多少站的纵隔淋巴结进行了评估和清扫，且纳入的年份为 1998 年至 2006 年，术前肿瘤分期评估主要为 PET-CT 和胸部 CT。
术中意外发现的 N2 转移比率较低可能与纳入人群中并没有进行全面的纵隔淋巴结评估有关。另外，该研究中也并没纳入术前临床分期为 cT1-T3 cN0-N1 但 EBUS-TBNA/纵隔镜活检 N2 转移阳性的病人。
然而，该研究也让我们意识到手术治疗及术后辅助化疗在这类局部晚期非小细胞肺癌中的治疗地位。将来需更多研究来验证该研究的观点，并且有必要将 N2 转移阳性再行细分（微转移 vs、肉眼转移, 单站转移/多站转移），来探索出更佳的治疗方案。