2017 年 4 月 22 日，在广州举行的 CSCO 指南发布会上，来自广东省人民医院的廖宁教授为我们解读了《CSCO 乳腺癌诊疗指南》2017.V1 中关于乳腺癌新辅助治疗的内容。
前哨淋巴结活检在明确肿瘤临床分期中的应用
《第 7 版 AJCC 癌症分期手册》中指出：
临床腋窝淋巴结阴性患者，术前治疗前后均可进行前哨淋巴结活检，以确定腋窝状况及后续处理；
临床腋窝淋巴结阳性患者，术前治疗后临床腋结转阴性者前哨淋巴结活检具有一定的假阴性率，其临床应用目前尚存在争议。
新辅助治疗的适应证有哪些？
指南指出，符合以下条件之一者，可选择术前新辅助药物治疗：
肿块较大（>5 cm）；
腋窝淋巴结转移；
HER-2 阳性；
三阴性；
有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。
大部分中国专家认为，以仅有 HER-2 阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于 2 cm，或可以加入临床研究。
这是基于全球已经发表的 7 个临床试验，包括 MDACC、NOAH、TECHNO、GeparQuinto、GETN(A)-1、Z1041、NeoSphere 研究，这些研究都针对 HER2 阳性乳腺癌的新辅助治疗，且均以肿瘤直径大于 2 cm 为入组标准。
乳腺癌患者，如何进行新辅助化疗？
1. 基本策略中推荐：
同时包含蒽环类（简称 A，包括多柔比星、表柔比星）和紫杉类（简称 T，包括紫杉醇、多西紫杉醇）的治疗方案。
蒽环类和紫杉类可选择联合使用，如 AT 方案，TAC 方案（C 是指环磷酰胺) ，或序贯使用，如 AC-T 方案等。
9344 研究对比了 AC-T 和 AC 的临床疗效。入选的人群是 luminal B、三阴性乳腺癌的高危患者（淋巴结阳性，和/或肿瘤大小>2㎝，分级 2～3 级，可见脉管癌栓的患者）。结果发现，AC 化疗后序贯 4 个周期的 T 可显著提高 DFS 和 OS。而 BCIRG005 研究头对头比较了 AC-T 和 TAC 的临床疗效，入组的人群同样是上述人群，结果发现，两组 DFS 及 OS 无显著差异，但 AC-T 组血液学毒性更低。
2. 可选策略中推荐：
含铂类药物的联合方案；
年轻的三阴性、尤其 BRCA 基因阳性的患者，可选多西他赛/紫杉醇联合顺铂（TP 方案）；
初始使用 AT 方案 4 个周期，但效果欠佳的患者，可选择换为长春瑞滨联合顺铂（NP 方案）序贯治疗。
3. 在进行新辅助化疗时，需注意到以下几点：
疗效评估：评估的工具是钼靶，B 超及 MRI, 原则上每个周期通过查体及 B 超评价一次，每 2 个周期通过 MRI 评价肿瘤大小，按照 RECIST1.1 版本进行疗效评价。当评价为有效时，应当按照治疗前的既定方案及时手术；而当无效时，应当及时调整治疗方案。
病理的完全缓解 pCR 是新辅助治疗追求的目标，术后的 pCR 有重要的预后意义，但是我们不能为了追求更多的 pCR 而过度延长化疗周期。
HER-2 阳性乳腺癌患者，如何进行新辅助靶向治疗？
基本策略：建议考虑含曲妥珠单抗的方案，优先选择含紫杉类的方案，二者可以联合或序贯使用（1A）。
可选策略：TH-AC 或 TCbH 方案（2B）。
众多临床试验，如 MDACC、NOAH、TECHNO 研究等都表明，含曲妥珠单抗的联合方案能够显著提高 pCR 率。在 MDACC 研究中，联合曲妥珠单抗组的 pCR 率为 65.2%，显著高于单用化疗组的 26.3%，随访 3 年的 DFS 达到 100%，也显著高于对照组。而 NOAH 研究表明，HER-2 阳性局部晚期乳腺癌，曲妥珠单抗联合 AT/T/CMF 方案能够显著提高 pCR 率（43% VS 23%），且 5 年随访的 PFS 和 OS 都有显著提高，从而确立了曲妥珠单抗的新辅助治疗地位。
另一个抗 HER-2 的靶向药物帕妥珠单抗加入化疗中也可提高 pCR，但该药目前在中国还不可及。
激素受体阳性乳腺癌患者，如何进行新辅助内分泌治疗？
新辅助内分泌治疗仅仅适用于：存在化疗禁忌证的高龄、激素受体阳性（如 ER>50%）患者。
绝经前患者术前内分泌治疗与术前化疗比较的临床研究有限，暂不推荐术前新辅助内分泌治疗。
绝经后激素受体阳性患者，推荐使用第三代芳香化酶抑制剂（AI）行新辅助内分泌治疗，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。
疗效评价每 2 个月进行一次，治疗有效且可耐受者，可持续治疗至 6 个月。手术治疗后，行辅助内分泌治疗。
最后，笔者用一张表格对术前新辅助治疗进行了简单总结：
整理者：任斗 湖南省第二人民医院肿瘤科