乳腺癌患者手术前要通过腋窝淋巴结细针穿刺或前哨淋巴结活检对疾病进行分期，以拟定手术方案，并通过线定位标记手术区域。乳腺癌患者可能面临的手术包括：保乳术（BCT）、乳房切除术、乳房重建术以及淋巴结清扫。
腋窝淋巴结细针穿刺（FNA）
腋窝淋巴结超声引导下 FNA 或活检的标准包括：
淋巴结皮质>2.3 mm；脂肪核消失；皮质非对称膨出。
线定位
DCIS 和很多小癌灶往往不容易辨认，医生应对这些患者进行定位标记，可以通过超声引导定向在肿瘤内放置定位钢丝。肿瘤的位置应在皮肤上做好标记，并让患者在手术时保持与影像学检查时同样的姿势，肿瘤在皮下的精确距离也应进行记录（见图 1）。
图 1 线定位
上图中黄色箭头指示导线束，红色箭头指示肿瘤，皮肤上的黑点标记肿瘤的准确位置。
前哨淋巴结（SLNB）
前哨淋巴结活检已经作为标准程序用于腋窝淋巴结超声阴性（cN-）的乳腺癌患者，能够提供准确的分期信息。
SLN 通过在肿瘤内或附近注射放射性示踪剂，以显示淋巴浸润情况。示踪剂最先到达的淋巴结应被取出，通常会取 3 个淋巴结，取出 3 个以上前哨淋巴结不再增加诊断的准确性。
图 2 前哨淋巴结活检
保乳术（BCT）
BCT 又称乳房肿瘤切除术或广泛切除术。局部切除的肿瘤样本联合前哨淋巴结活检共同用于肿瘤分期。
图 3 保乳术示意图
BCT 术后切缘有 3 种情况：R0 切除——切缘干净；点状残留——残留<4 mm；非点状残留——残留>4 mm。
图 4 肿瘤切缘分类及相应处理
乳房切除术
乳房切除术包括 3 类：
单纯乳房切除术：切除整个乳房以及靠近乳房的部分腋窝淋巴结。
乳房改良根治术：切除整个乳房、大部分甚至全部腋窝淋巴结，以及胸肌筋膜，保留胸肌。
保留乳头乳晕的乳房切除术：大多数乳房切除术都会切除乳头，但在以下几种情况下可以保留——肿瘤距乳头>2 cm；肿瘤大小<5 cm；非多灶性；腋窝淋巴结阴性。
图 5 乳房切除术与乳房改良根治术
乳房重建术
直接重建：植入假体。
DIEP-flap：腹壁下动脉深穿支（DIEP）皮瓣移植乳房重建术，从腹部移植 DIEP 皮瓣重建乳房，常用。
SGAP flap：臀上动脉穿支（SGAP）皮瓣移植乳房重建术，从臀上移植皮瓣，当患者因腹部皮瓣不够或之前有过腹部手术史导致无法行 DIEP-flap 时采用。
TRAM flap：横腹直肌肌皮瓣移植乳房重建术，不改变皮瓣的血供，通过皮下隧道移植。
图 6 乳房重建术
腋窝淋巴结清扫（ALND）
腋窝淋巴结包括三组：
Level I：腋下组，在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结（Rotter 淋巴结）；
Level II：腋中组，胸小肌深面的腋静脉淋巴结；
Level III：腋上组，胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。
图 7 腋窝淋巴结
ALND 会清扫 I 和 II 组淋巴结，随着技术的进步，目前外科医师尽量通过前哨淋巴结清扫，或通过新辅助治疗使腋窝降期，以避免采用 ALND。当新辅助治疗不可行或很多淋巴结转移时，再采用 ALND。