临床突遇大咯血 这五条建议你值得借鉴

2017-06-29 16:55 来源:丁香园 作者:雪仔
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近日,笔者所在科室一乳腺癌术后多发转移患者突发大咯血,经抢救出血不止,15 分钟后自动出院。现将过程及细节复述一边,也许与大咯血抢救流程有出入,但从中或许能给大家一点启示。

案例再现:必死无疑的大咯血

上周六 9:20 左右,我像往常一样走进病房查房。走进病房的一刹那,只见患者端坐着,神情紧张,口鼻全是鲜红色混有泡沫样的血在涌出来,一旁的家属端着一个塑料盆,盆底已被擦了血迹的餐巾纸垫满。

第一反应是患者发生了大咯血:立马呼叫护士拉吸引器、抢救车、监护仪,赶快抢救。只见责任护士马上配合,遵医嘱用止血药(矛头蝮蛇血凝酶 1U 各一支静推+肌注),戴上手套后协助擦去患者口鼻的血。

第二反应是这血肯定是止不住的,患者必死无疑:立即把患者的姐姐(一直陪着,前两天刚好告诉过她患者活着的时间不长了)拉到病房外,问她:「想活着回家还是怎么办?」此处省去了「死」字。

家属告诉我:「想活着回家!」

我告诉她:「马上就走!越快越好!」

家属问:「怎么走?用自家的小汽车,还是叫 120?」

我说:「小汽车不行,120 没有这么快,我帮你们联系一下,医院外包的临终关怀服务公司,能护送患者回家。」立即打电话联系公司负责人,告知 10 分钟后车子能到。

第三反应是要让患者接受死亡(虽然残忍但也迫不得已):此时患者神志清楚,先安慰患者,让她不要摒气,尽量把血吐出来。话锋一转,再问她:「回家好不好?大出血怕止不住,想回家要趁早!」患者低头表示同意。

此时家属提出要用点「止血药和强心针」,立马转告主管医生开具医嘱(虽然用药无济于事,但也要满足家属的要求)。10 分钟后担架推车到病房,协助将患者搬上推车,护送至电梯口。家属向医护人员致谢。

无独有偶,笔者在丁香园论坛上看到一则求助帖:肺癌晚期大咯血窒息死亡需要心肺复苏吗?该帖子浏览量 3534,回复量 65。现整理站友们发表的观点和建议,供借鉴和学习,也欢迎大家留言讨论。

讨论:肺癌晚期大咯血死亡需要心肺复苏吗?

hxn8201: 遇到一个病人,肺癌晚期广泛转移,突发大咯血(一开始发现时有 150 mL 左右,后来又接着大量咯血,总量 500 mL 以上),给予紧急处理,但患者很快窒息死亡。死亡时仍有血液从口中流出,我们建议气管插管,家属拒绝,因仍有血液流出,未行徒手心肺复苏。

请问:这种情况需要心肺复苏吗?心肺复苏的禁忌症有哪些?请大家积极参与,帮战友避免医疗纠纷!

建议一:晚期癌症大咯血  不主张心肺复苏

从理论上说,CPR 是没有禁忌的,最多是合不合理或有没有效。我们也经常遇到这种情况,不过事先都按家属的意思,或签字放弃或十八般武艺全上,放弃的占大多数,大部分的家属还是理智的,字一定要签。

该病人大咯血,是由于肿瘤细胞侵蚀血管壁,使血管壁变薄变脆,一旦破裂,不是应用药物或手术能解决的。这种情况下,如果选择插管,将更加重出血甚至窒息。凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,可不必进行复苏术,如晚期癌症等。应该充分和家属交代病情,得到家属的理解,生老病死,这是客观规律。

建议二:突遇大咯血  你必须掌握沟通技能

当一名中国医生是一科涉及医术、人文、社会心理学、表达能力的大学问。在临床中,跟患者及其家属打交道,与拥有过硬的专业技术同等重要,有时不是按着书一字一眼就可以完全解决问题,要基于患者的生活背景、教育程度及对医学常识的理解程度与其沟通。

一般,接手一个患者我们都会对其即将可能出现的病情变化告之家属,为其打好预防针,同时根据不同的情况对家属说明行各项医疗措施可能存在的利弊,并从他们的利益角度来阐述,让他们自己选择,该签字就签字,该记录就记录,一旦有急重情况出现,就游刃有余。如出现措手不及的情况,就以在家属知情前提下,积极抢救为原则,以确立医护人员的积极态度。

建议三:事前沟通   交待病情的 4 句箴言

1. 病情已是晚期了,估计也活不久了,请做好死亡的准备。

2. 一旦出现那个(出血、呼吸困难等等症状),我们就无法抢救,意义也不大。

3. 打算是死在医院,还是回去?如果死在医院的准备,我们当然全力以赴抢救,但这几天主要家属必须留守,随时有死亡的可能,我们随时要家属做决定。如果想回家,我认为此时是最好的时候,一旦病情加重,随时有死在路上的可能。

4. 我很理解你们家属的心情,我也很想帮你们,确实是太晚了。

建议四:达成共识  医疗纠纷需换位思考

在我们的行医过程中,很多人看到的是病,而不是病人,就会出现这些问题。一般来说,当我第一次接诊新病人的时候,都会和家属探讨治疗的目的是什么,当大家能达到共识:我们的治疗是要尽可能地控制疾病发展,提高病人的生活质量,对无法避免死亡的患者是要让他能带着尊严离开这个世界。那么那个家属还会在病人临终前再去折磨病人呢?既然病人在好的时候都看不好,难道在临终前的抢救还有意义吗?我们必须要家属提前和我们统一到这个认识上来。

关于医疗纠纷:一,不都是患者及家属的毛病,毕竟他们来医院是看病的,这个目的很明确,只有这个目的没达到,或不满意,他们才有意见。二,现在有些医院,有些医生太不像话,有些事连我这个同行都看不下去。所以我奉劝同行们一句,如果这病咱能治,那就尽心治,态度和蔼点。

个人觉得,不论是不是肺癌晚期,就是一般的胸心外科疾病,只要出现呼吸心跳停止,抢救成功的几率并不高,在这个时候一定要在积极抢救的同时,做好病情告知和签字留证工作。
很多时候,抢救病人其实是给家属一个接受现实的缓冲时间。

建议五:避免纠纷  交代在先、签字为证

一肺癌淋巴结转移患者,经过支气管动脉灌注化疗,术后有一次咳出烂肉样组织,认为是肿瘤坏死组织。庆幸的是提前给患者家属交代了病情,有烂肉样组织咳出有可能就有血管破裂,出现大出血,甚至窒息,抢救成功率较低。

没过两天,值班,夜间 10 点左右,忽然家属来叫,说患者不行了,到病房一看患者鼻孔及嘴角有血,一摸脉搏微弱,无呼吸,意识不清。

马上问家属:晚期肿瘤,突发大咯血,窒息,需要抢救吗?

家属(老伴)回答:抢救!

遂心肺复苏,通知护士,通知手术室,上报总值班,通知上级医师及主任。很快,上级来了,患者子女也来了,看到大家都在忙着抢救,家属没什么异议。然后上级向家属进一步交代病情,家属同意放弃抢救,整个抢救过程持续了将近一个小时。

当时想到的是:如果家属说要放弃抢救,马上回办公室要家属签字:放弃抢救!给自己留证据,关键!十分关键的东西!

编辑: 王妍

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