不一样的肺部表现:右侧肿块左边空洞

2017-08-04 09:39 来源:丁香园 作者:曹文浩
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来自美国的 Datta 医生报道了一例患者双肺呈现不同表现的病例:右肺上叶为肿块影,左肺上叶呈空洞病灶。患者最终诊断为同时多原发性肺癌。文章近期发表在 Chest 杂志上。

病例介绍

五十多岁女性患者,因「低热、咳嗽并痰中带血丝 3 天」入院,无胸痛、慢性咳嗽史,无劳力性呼吸困难等。既往有 30 包年的吸烟史,无其他特殊病史。

入院后患者的体格检查未见明显异常,血常规、基本的生化如肝肾功能等正常。胸片示右侧肺门肿块影,左上肺空洞影(如下图)。

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胸部 CT 显示右肺上叶可见一直径 3 cm 的肿块影,左肺上叶可见一空洞病灶且周围可见浸润影(如下图)。

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支气管镜可见一肿块阻塞了右肺上叶支气管,左肺各级支气管未见明显异常(如下图)。

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遂对右侧肿块进行活检,结果显示鳞状细胞癌。左侧支气管灌洗液未见肿瘤细胞。随后对患者进行 CT 引导下经皮穿刺左肺空洞病灶,活检结果显示病变同样是鳞状细胞癌。全身肿瘤代谢显像(PET-CT)显示该患者右侧肿块病灶代谢重度升高,而左侧病灶代谢轻度升高,纵膈未见异常代谢增高征象(如下图)。

图4.png

随后又进行支气管内超声检查,未见纵膈淋巴结浸润征象。肺功能结果显示 FEV1 占预计值 62%,FVC 占预计值 71%,FEV1/FVC 为 66%,肺总量占预计值 90%,肺弥散量占预计值 87%。

患者最终诊断为同时多原发性肺癌。右侧肺癌分期为 T2aN0M0,1B 期;左侧肺癌分期为 T2bN0M0,2A 期。鉴于没有远处转移,且淋巴结转移未达 N2 或 N3 级,故两处肺癌均可手术切除。患者肺功能显示 FEV1<80%,故使用定量肺灌注扫描手段来进一步评估术后预计 FEV1,结果显示肺功能储备适合手术。

患者最终进行了双侧肺叶切除术,术后恢复良好,且进行了辅助性化疗。

病例讨论

同时多原发性肺癌指的是多个肺癌病灶同时出现、但在身体里各自分开在不同肺叶、病理组织类型不同;或组织类型相同、但无 N2、N3 级淋巴结转移及全身转移。异时肺癌指的是第二原发性肺癌且与原发肺癌病理组织类型不同;或虽组织类型相同但发生在原发肺癌治疗后 4 年以上且无全身转移。60% 的同时多原发性肺癌和 66% 异时多原发性肺癌均为病理组织类型相同,且以鳞状细胞癌最为常见。

肺部第二个肿瘤也可能是原发肺癌在非治愈性治疗后复发,或由肺外来源的癌症远处转移。鉴于这些情况各自的预后不一,明确诊断则显得非常重要。怀疑同时多原发性肺癌的患者应细致检查是否存在纵膈淋巴结浸润及远处转移。此时需要 PET、脑 MRI 和侵入性纵膈检查。而这需要多学科的协作。

每个肿瘤均需要单独进行分期,治疗上基于各自的分期决定是否可行手术治疗。如果肿瘤病灶同时手术切除,则需考虑患者是否有足够的肺功能储备。

首要的是肺功能检查。若患者的 FEV1 和肺弥散量均 ≥ 80% 预计值,则认为患者行手术风险较小,可以手术治疗。否则需要借助定量肺灌注扫描来预测术后 FEV1、一氧化碳弥散量预计值。若术后 FEV1、一氧化碳弥散量占预计值>60%,患者可以进行手术。

若未达上述指标,则患者需进一步评估运动试验。当心肺运动试验中最大耗氧量>20 mL/kg/min,患者可以进行手术切除肿瘤,如为 10-20 mL/kg/min 则提示中等风险,患者可选择肺段切除术或楔形切除术,<10 则建议非手术方法。

当多原发性肺癌的分期为 2A,2B 和 3A(T3N0M0,T4N0M0)时,患者需辅助化疗。多原发性肺癌患者的五年生存率为 0% 到 70%,比单个原发性肺癌低。当患者行手术后,5 年生存率为 33%。

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编辑: 王妍

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