听诊有干啰音就是哮喘?肺功能检查给你答案

2017-12-04 08:49 来源:丁香园 作者:沈凌
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周末我值班,病房安好,正准备入睡,这时急促的电话声音打断片刻的宁静,电话声中传来同事小顾的声音。「是 X 医生吗?我家有个亲戚,病情很重,她今天赶过来,请您帮忙看一下。」

我一边起床一边告诉她们到病房来找我。看到她的姨妈时,姨妈气急地走几步就要休息一下,我边招呼护士给患者吸上氧气,边询问病史。

由于患者说话都很吃力,所以是由小顾来告诉我:「我姨妈在老家的医院里诊断哮喘有四年了,刚开始给予平喘及激素治疗后症状能有所控制,但治疗过后一段又会气急住院,程度是越来越严重,现在连路都不好走了。」

问诊查体究病因,「老」哮喘原是「假」哮喘

我问:「她年轻时有过哮喘吗?以前有没有过敏性鼻炎呢?」

小顾说:「以前从来没有过哮喘,也没有鼻炎。」

我问:「有没有做过肺功能检查呢?是怎么诊断她就是哮喘的呢?」

小顾说:「好像一开始是有做过,报告是阻塞性通气功能障碍,就这样诊断哮喘的,但后来好像没有做了。」

我问:「那胸部 CT 检查过吗?正常吗?」

小顾说:「检查过了好多次,都说正常,CT 片我也带过来了。」

接着我面向患者开始体检,还没有用听诊器,就听到患者呼呼的声音,两肺均是弥漫的哮鸣音,不论吸气相还是呼气相都有。突然间我发现患者有异常,吸气很费力,而且似乎有吸气相三凹征。

不对,患者一定不是哮喘那么简单,我心中突然一紧。我拿起片子看,两肺野均干净没有什么异常,再看气管和支气管似乎也未见到异常,但是似乎遗漏掉了什么。我转过头对小顾说:「我想再给你姨妈做一下肺功能和胸部 CT 的检查。好吗?」

小顾说:「好的,不过你是不是在怀疑什么?」

我说:「是的,因为这张 CT 有一个地方没有扫到,就是颈部气管,而患者的问题恰恰出在这里。另外患者的肺功能单子我没看到,而肺功能结果里的阻塞性通气功能障碍并不都是哮喘。」过了两个小时这两个结果都出来了,我看完后悄悄地走出来和小顾说:「原因我找到的,但你姨妈不是哮喘,她这么多年都被误诊了。」

小顾大惊失色:「什么!那问题在哪里呢?」

听诊啰音误病情,辅助检查示真身

我拿起刚刚做好的 CT 片说:

「看这 CT,声门下 2 cm 左右的气管明显狭窄,长度约有 3~4 cm,环绕着气管生长,局部增厚突出。再看一下肺功能图形,患者不论是在吸气的时候还是呼气的时候,曲线均是平坦的而且数值很低,我们称之为平台样改变,也就是上气道固定性狭窄的特征图像。」


小顾一听,眼泪快要落下,她尽量忍住:「那这个病到底是什么?能治吗?」

我很无奈地说:

「这个病例真是一个明显被误诊的病例,教训惨痛。从以往的经验和文献来看,很可能是气道的腺样囊性癌的可能性最大。这种肿瘤介于良恶性之间,它的生长方式以沿气管环形生长为特点,因此早期不容易被发现,表现为活动后呼吸困难。

但其实早期肺功能可以发现与常见的哮喘肺功能不一样。后期随着肿瘤的生长出现了吸气性呼吸困难,从临床表现上与哮喘的呼气困难完全不同。有的医生会根据肺部听诊有干啰音仍旧判断为哮喘,其实我们说哮喘是呼气相干啰音为特点,而气管肿瘤则是吸气相干啰音。」

小顾叹道:「原来如此,我姨以前没有哮喘,所以当我听说她得哮喘也很奇怪,不过哮喘总的预后良好,所以我也没在意。唉!我这个姨真命苦啊,以前生过乳腺癌,而且两边都得过,两侧乳腺癌的病理类型还不一样,而且还不是常见的病理类型。」

我顿了顿接着说:「这说明你姨妈是有某种基因缺陷的存在,有这样的病史的往往有其他脏器也会生肿瘤,而且病理类型特殊。」

小顾说:「我以前一直以为人得两种肿瘤就差不多了,没想到能得这么多肿瘤。」

我说:「那你就少见多怪了,我的姑奶奶生过三种肿瘤,不过现在活了 86 岁还健在。我见过最多的人一生中得过四种肿瘤。」

小顾说:「唉,以前觉得误诊离我们很远,现在自己的亲人被误诊了很是心痛。」

我说:

「是的,其实我觉得是因为我们不善于思考,对于一些解释不了的情况没有专研的精神。这个病人前两年的 CT 其实就已经有端倪了。对于所谓难治性哮喘,我们一定要高度警惕鉴别的问题,其首要的就是气道的病变。

按我们的经验会特别注意气道的影像学变化并必要时行气管三维重建,另一方面对于肺功能的图形要会解读。作为一个呼吸专科医生如果不会自己研判肺功能和 CT,那么就无法很好地为病人服务。」

后记

现在很多医生自己不会看报告,例如呼吸科医生不会看流速容量曲线环,对具体的数字不会理解,对呼吸生理这些基础知识缺乏了解,只满足肤浅的认识。

所以要提高自己的临床水平,对医学基础知识都要深入了解。

丁香园特邀本文作者杭州市第一人民医院呼吸科副主任医师沈凌开设《呼吸科必备基本功:手把手教你读懂肺功能检查》系列课程!结合大量真实临床案例,让大家在临床上可以灵活通过临床思维去运用及解读肺功能检查。

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编辑: 郁金香1130

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