腋窝淋巴结的处理是乳腺癌手术的重要内容，腋窝清扫是乳腺癌腋窝处理的标准方式。然而，由于淋巴结清扫的并发症，如上肢水肿、肢体麻木等，严重影响患者的生活质量。
更加重要的是，近年来，随着前哨淋巴结活检（SLN）技术的成熟，以及多项大型关于前哨活检对比腋窝清扫的临床研究的发表，越来越多的医生和患者选择前哨淋巴结活检，以避免腋窝手术后给患者带来的生活质量下降。那么，我们在临床上该如何把握前哨淋巴结的适应证？又该如何根据前哨淋巴结活检的结果，决定下一步治疗呢？
哪些情况适合前哨淋巴结活检？
前哨淋巴结的概念，1977 年由 Cabanas 在阴茎癌治疗中提出，1993 年被 Krag 等引入乳腺癌的治疗中。它是指引流原发肿瘤的第一站淋巴结，也是最先接受肿瘤转移的淋巴结。它的理论基础是基于：若前哨淋巴结没有转移，其他淋巴结发生转移的概率非常小，且认为乳腺癌的转移是遵循一定的规律的。
翻看 2017 版中国乳腺癌指南，其中指出，除了炎性乳腺癌及明显的临床腋窝淋巴结阳性以外，其他的情况都适合作前哨淋巴结活检，特别是对于那些肿块较小、保乳愿望强烈、又愿意配合术后辅助治疗的患者来说，前哨淋巴结活检是合适的检查。这里所谓的临床淋巴结阳性，是指通过体格检查或者 B 超检查发现的肿大淋巴结。
前哨淋巴结病理检查的结果
AJCC 第八版分期手册罗列了前哨淋巴结病理活检可能获得的结果，具体包括以下方面：
1. ITC：孤立肿瘤细胞，单个细胞或最大径 ≤ 0.2 mm 的小细胞簇；
2. 微转移：0.2 mm< 肿瘤病灶最大径 ≤ 2 mm；
3. 宏转移：淋巴结内存在一个以上大于 2 mm 的肿瘤病灶；
4. SLN 阴性。
如何采取相应的治疗策略？
前哨淋巴结活检的目的，是为了获得腋窝淋巴结的全面信息，采取针对性的策略，这体现了当今医学更加精准的方向和要求。那么，针对上述 4 种 SLN 的结果，接下来我们该如何实施临床操作呢？
1. ITC
腋窝 nSLN 转移的概率＜8%，不推荐常规行腋窝淋巴结清扫（ALND）。
2. 微转移
约 20% 的患者腋窝 nSLN 是阳性，且大多数为宏转移（80%），ALND 可导致 15% 的患者分期提高，7% 的患者辅助治疗改变。SLN 微转移患者，如果接受保乳联合放疗，可不实施 ALND；否则，应该实施 ALND。
3. 宏转移
约 50% 的患者腋窝 nSLN 阳性。ALND 是标准治疗，且有望通过 ALND 进一步获得的预后资料改变临床决策。然而，对于那些没有接受过新辅助治疗的临床 T1-2 期、临床腋窝淋巴结阴性、SLN 病理 1～2 枚宏转移的保乳治疗患者，如果保乳术后接受放疗和系统全身治疗，可以免除 ALND。
4. SLN 阴性
不需进行腋窝处理。
总之，SLNB 是一项安全、准确的评估腋窝淋巴结病理分期的技术。只要具备相应的设备，接受系统的训练，遵循相应的操作规范，可以安全有效的替代 ALND，从而显著降低手术的并发症，改善患者的生活质量。
参考资料：
1. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017 版）
2. AJCC 癌症分期手册（第 8 版）
作者单位: 湖南省第二人民医院肿瘤科 任斗 副主任医师