该课件的总结是基于我的 152 例空洞型肺癌及 24 例鼻涕泡样肺癌。
肺空洞的定义
一般肺囊肿、肺大泡壁相对比较薄。
第一个病例是肺腺癌，边缘有毛刺，多发小空泡，直径不到 5 mm。第二个病例是典型的肺癌坏死后形成的厚壁空洞。第三个病例也可以称为空洞，但和第二个不完全相同，壁较薄，内有分隔，也称为假性空洞，是支气管活瓣作用形成的，我们也称为「假大空」。
发病年龄与空洞大小
30～35 岁以下一般不要轻易诊断肺癌，除非影像征象特别典型。一定要记住年龄对空洞诊断的意义：35 岁以下空洞以结核最常见。
本例单纯看影像，很容易诊断肺癌：毛刺、分隔（结核少见）。但是从年龄上（35 岁以下）诊断肺癌要非常慎重。
然后我们增强扫描三期，CT 值和平扫对比没有任何变化，就是没有任何强化，手术病理证实了我们诊断：结核球。可见，年龄在肺空洞诊断中的重要性不容忽视。
我们再来看空洞的大小，我以 2～3cm 为界。对长径 2cm 以下的空洞，诊断肺癌要相当的慎重。
多年前的一个病例，当时缺乏认识，直径不到 2cm，边缘略模糊，但内部有个清晰的空洞。后来手术结果： 隐球菌。再次强调，对于 2cm 以下的空洞，诊断肺癌要相当慎重。
直径 2cm 以下，壁较薄，局部似有壁结节，洞壁较光滑。手术病理 ：支扩伴感染。
病灶较小，1cm 多，内空洞边缘清晰，外缘光整，强化不明显，对于较小或略超过 2cm 的病灶，诊断肺癌要慎重。
肺空洞的影像学鉴别
我个人诊断肺癌的时候，不太考虑洞壁厚薄的因素。
这两个都是厚壁空洞，哪个是肺癌？哪个是结核？
前一个空洞洞壁厚薄不均，红箭头所指有强化，后一个虽然也是厚壁，有类似于壁结节的感觉，但强化程度显然比前一个低。红箭头所指有肺内浸润，手术证实第一个是肺鳞癌，后一个痰中查到结核杆菌。
再看看薄壁空洞，上方的病例周围有卫星灶，伴引流支气管壁的增厚，是结核；后一个病例要警惕，壁虽然薄，空洞内是有分隔的，分隔的壁还略有增厚，手术证实是肺腺癌，薄壁空腔样的腺癌，「假大空」。
第一条，并不绝对，大家一定要知道。第二条，内壁光整的空洞，结核常见，肺癌空洞可能占到 15% 左右。第四条，是因为胸膜和结核球之间的粘连。
壁厚薄不均，红箭头所指有壁结节，外壁厚薄不均，伴有分叶，洞内没有分隔，典型的低分化鳞癌。
这个病例主要看形态，内外壁都相当光整，或说都是圆形的。另外病变内侧有卫星灶，显然是个结核。有文献说内壁及外壁都光滑的病灶，结核多见，能占到 39%，肺癌仅仅占到 3%，差距有相当的意义。
外壁有分叶、内壁光滑的空洞不具有特异性，需要结合别的征象，比如有无强化、分叶、胸膜凹陷的有无及形态。
PET-CT 高摄取，未定性。强调下，对于肺内的结节包括空洞，PET-CT 的优势远远没有平扫和增强 CT 的优势大。该病例我倾向于肺癌，又加了个平扫，主要目的做 MPR。
内壁厚薄不均，外壁不光整，分叶明显，穿刺证实为肺鳞癌。
这样典型的病变应该都没问题，壁厚薄不均，边缘深分叶，长短不一的毛刺，洞内分隔。这样的病例诊断肺癌，要有充足的信心，手术证实腺癌。
我的 100 例中，钙化的 3%，华西的比例也是 3%，只是病例少了些，好像只有 39 例。
只看病灶形态，洞壁厚薄不均，局部类似壁结节改变，诊断结核没有疑问。有疑问的是，周围有好多点状卫星灶，且平扫和增强无变化，当然我们强调洞壁有钙化，肺癌的可能只有 3%。
两个要素：1. 实性肿块，就是不能伴有磨玻璃，因为伴有磨玻璃的空洞往往是假性空洞；2. 支气管要和洞壁是平行的，不能是垂直的。满足这 2 个条件的，炎性可能大。
这种征象在我的 30 多例结核中没见到，肺癌罕见。
洞壁较厚，有向腔内突起的壁结节，诊断肺癌似乎是支持的。但外壁又相当光整，仔细看洞壁有与洞壁平行的支气管，且显示相当清晰，提示洞壁有部分是实变的肺组织，重建图上显示强化相当均匀， 这点就可以鉴别结核和肺癌。结核大多是干酪灶，强化不明显，肺癌不会强化如此均匀，这点可以断定是个炎性空洞，高度提示这是个慢性肺脓肿。
厚壁空洞，纵膈窗病变上缘似有分叶，内有液平，但周围似乎有晕，提示病变边缘比较模糊，有良性兼恶性的特点。但横轴位壁上似乎有与洞壁平行的支气管，不确定，切薄后发现箭头所指是清晰的与洞壁平行的支气管，洞壁上方还有个圆形小气泡，这是提示炎性病变的地方。
强调下，洞壁的支气管是指真性空洞，就是厚壁，实性空洞，像上图虽然洞壁也可以看到与洞壁平行的支气管，但是有毛玻璃成分，这个在腺癌比较常见，所以说实性空洞，和洞壁平行是二者必须同时具备的要素。
前提很重要：未经治疗。
癌性空洞是坏死物经引流支气管排出形成的，肺癌处在不断的增殖中，增殖的微小裂隙 CT 上肉眼无法观察，化疗后可以降低增殖力，化疗病例中可以看到空洞与支气管相通。结核和脓肿的空洞是个炎性过程，引流到支气管就形成了有感染的窦道或瘘管样的东西，很难闭合，因此结核常见与引流支气管相通，而引流支气管壁的增厚往往是炎性改变造成的。
注意：该征象在真性空洞中特异性高，在少数的假性空洞中也可出现此征象，需引起注意。
对于小病灶形成空洞，诊断肺癌，必须慎重。
该病例引流支气管与空洞相通，支气管壁厚，因此尽管有毛刺、胸膜牵拉，还是比较轻易的做出结核的诊断。
多年前的病例，仔细观察引流支气管壁厚，与洞相通，周围片状侵润，因此尽管有胸膜凹陷，有小空洞，还是提示结核，痰检到结核杆菌。
个人认为，支气管截断征几乎是肺癌诊断中，特异性最高的征象。该征象在炎性和结核中几乎没遇到过。
洞壁的血管，腺癌常见，鳞癌较少，结核罕见。
结核的破坏力类似于「三光政策」。所到之处，均形成干酪灶，血管都被破坏。
上图洞壁不规则，且洞壁有明显强化的血管，这在结核中是罕见的，或不会发生，经穿刺证实是肺腺癌。下图内外壁圆形，肺癌的可能性只有 3%，增强后洞壁没有任何强化，当然洞壁内没有血管，诊断结核。
在空洞型病变的诊断中，我一直认为增强扫描相当重要，甚至是在很多情况下是最重要的一部分。
内外壁圆形，周围卫星灶，小于 2cm，诊断结核。该病例主要强调的是强化。
增强三期和平扫几乎无差别，说明无血供，最后一幅红箭头所指有线样的显著强化，就是结核球的被膜强化。
厚壁空洞，洞壁相对规整，外缘分叶，这样的征象肺癌、炎症、结核都可以。但是增强均匀，几乎看不到任何低密度区，这在肺癌中是不可思议的，结核几乎是不强化，且洞壁上有几乎与洞壁平行的支气管，所以最大可能是肺的慢性脓肿。经过长达两个多月的抗炎治疗， 病变基本消失。
该病例，大片液化坏死，内多发空泡，初学者可能感觉是感染，但红箭头所指洞壁虽然不很厚，但仍可见到边界不清的低密度区，黄箭头所指病变侵犯胸膜。
空洞内絮状影，典型霉菌感染征象。
一定要记住，在免疫力低下，或白细胞降低的病人，如果在化疗过程中出现痰中带血，最大可能不是肿瘤进展，也不是侵犯血管，而是侵袭性的肺曲霉菌感染。该病例进展较快，悬球征-霉菌感染的特异征象。
分隔相对简单。上图：边界清晰厚壁空洞，局部胸膜凹陷，内有多发纤细分割，腺癌。下图：卫星灶，结核 ，结核洞壁分隔比较少见。
病变肋骨侵犯，肺鳞癌伴发感染。
病史似乎是炎性。空洞型病变，靠近纵隔的时候，一定要看对纵隔是否有侵蚀，这是相当重要的。红箭头所指是右上肺静脉，起始部是完好的，上一层被病变完全包埋，管腔变窄，管壁形态不规则，并侵犯相邻纵隔。
肺癌靠近纵隔时，对纵隔的侵犯，对诊断有重要价值，炎症的话很少会侵犯血管。
空洞型肺转移瘤
肉瘤肺转移虽然很容易发生空洞，但总体发病率偏低，所以空洞型肺转移原发灶以鳞癌和广义上腺癌常见。
强调两点：部分空洞型肺转移，洞壁可以菲薄，鳞癌最常见，腺癌也不少见。而广义上腺癌的肺转移有些可以类似于原发性肺癌，这点相当重要，乳腺癌、结肠癌、肾癌等，不出现空洞的肺转移可以类似于原发性肺癌，出现空洞的也可以类似原发性肺癌。
双肺多发空洞和空泡，很难认为肺转移，穿刺了两个病灶都是肺鳞癌，周围磨玻璃是转移瘤引起出血。
该例当时没发现肾病变，先发现肺病变。肾癌的肺转移是可以手术的。左下肺的病变类似于原发的肺癌。
肉瘤肺转移形成空洞比较多见，与单发肺癌不容易鉴别。
如何鉴别鳞癌和腺癌空洞
如何鉴别肺鳞癌与腺癌空洞：
1. 如果洞壁大部分是坏死构成，最大可能是鳞癌，腺癌的坏死相对少见；如果洞壁上有强化血管的话，提示腺癌可能大些，但不绝对。
2. 腺癌的空洞较鳞癌更常见分隔， 个人理解是因为有部分是假性空洞，而腺癌部分真性空洞也可以见到分隔，推测因为腺癌的破坏力差，鳞癌强，分割少，但也可见到。
3. 女性的空洞肺癌多见腺癌，我的 152 例中女性空洞肺癌只有 34 例，腺癌占 28 例，比例 82%，男性鳞癌腺癌基本各占一半，腺癌 48% 左右。
4. 薄壁空腔型肺癌 90% 以上都是腺癌，如果薄壁空腔或空泡位于病灶边缘的话，只见于腺癌，位于病灶边缘的空泡我个人称为「鼻涕泡」。
厚壁，大部分坏死，外缘较清晰，穿刺时千万不要穿坏死区。
鳞癌破坏力在所有类型肺癌中，都是最强的，所以出现坏死的几率（特别是大片坏死的概率），远远高于腺癌。
壁厚，分隔，增强无上例样的大片坏死，洞壁有强化的血管，所有这些都指向是腺癌空洞。
上图：磨玻璃密度肺癌，边缘清晰，内有分隔，空洞型肺癌伴磨玻璃密度影的，100% 为腺癌，很显然这是个假性空洞。下图：肺癌，内有分隔，外下缘箭头所示也是磨玻璃影，这也是腺癌，同时可见叶间裂有转移灶。
典型的薄壁空腔型肺癌，也是「假大空」。尽管洞壁非常薄，但实际局部有增厚，且空腔内有分隔，所以对局部增厚或出现分隔的薄壁空洞，必须高度警惕肺癌的诊断。
文献上的图。2009 年壁非常薄，内有分隔，需密切关注；2010 年气体吸收，内出现实性成分，虽然体积缩小，但恶性度增高。
一个病灶在边缘出现「鼻涕泡」，可以毫不犹豫的下腺癌诊断。
典型的「鼻涕泡样」肺癌。
右肺下叶病变定性？切薄后。
再看他 1 月份的片，是以磨玻璃为主的基础上发生的「鼻涕泡」。
肺癌空洞形成和预后及与基因突变的关系
空洞型肺癌更容易侵犯大血管，较早出现远处血行转移。「假大空」大多数缺乏坏死，预后较好。
从病理来讲述一下，这两个都是空洞型肺癌。上图是真性空洞，下图是假性空洞，大小差不多，分期应该差不多。但从病理上看，上图的空洞，洞壁上都是坏死组织，未见到任何细胞结构。下图的薄壁空洞就不一样，黑箭头深染的肿瘤组织，没有坏死，红箭头所指的可以看到还存在些正常的肺泡上皮，我们可以看到厚 、薄壁空洞，病理上完全不同，预后也就不同。
2016 年著名胸部肿瘤学杂志上的一篇文章。空洞形成的 EGFR 突变率 20%，没有空洞形成的达到 47%。磨玻璃肺癌的突变率比较高。右图病例没有突变。
突变和肿瘤的分化有一定关系，中高分化腺癌多些，低分化腺癌少些。肺癌空洞形成，代表可能恶性度高些，突变率也就低些。
观察入微的细节，可以起决定性的作用。