全国首例!肺移植术后即时拔管——生命重启

2018-07-18 20:22 来源:南山呼吸 作者:小南
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6 月 20 日,广州医科大学第一附属医院肺移植团队完成了我国首例右肺移植术术后早期手术室拔管,贯续 BiPAP 无创辅助通气的案例。

以往,肺移植术术后患者需带气管导管机械通气过渡治疗,现在,经过肺移植团队的共同努力,将拔管地点前移至手术室内、拔管时间提前到手术结束不久,标志广医一院移植团队综合实力再上新台阶。

在过去的十余年间,我国肺移植的数量和生存率大幅增加,其中最主要的适应症是慢性阻塞性肺疾病。

肺移植是一复杂的过程,术后带气管导管机械通气是常规术后气道管理衔接步骤。然而,术后长时间机械通气有可能增加气道损伤风险、增加院内感染机率等负面影响。

现国外数个肺移植中心通过回顾性研究认为,对接受肺移植的肺气肿患者实施术后手术室拔管与术后 ICU 内拔管的安全性是相同的 [1],并且术后早期手术室拔管对改善围术期结局有潜在裨益 [2]

肺移植术后拔管时间的长短,综合地反映了肺保护与通气支持的水平与能力,早期拔管一直是移植管理的追求目标之一,实现术毕手术室内拔管更是对移植团队综合实力的考验:受体基础情况控制、供肺获取保存、手术操作、麻醉管理、术毕呼吸支持衔接环环相扣,旨在获得更好的移植后康复效果。

肺移植术后手术室内拔管需综合评估患者情况、严格把控拔管指征,是对肺移植麻醉工作的考验。

以下是该次肺移植术的一般情况介绍。

患者基本信息

男性,61 岁,BMI 19.9 kg/m2

诊断:慢性阻塞性肺疾病

拟行手术:右肺移植术

术前检查

血气分析:pH 7.49、PaO2 122 mmHg、PaCO237 mmHg。

心彩超:各房、室腔不大; 二尖瓣轻度返流; 左室收缩功能未见异常。

右心导管:肺动脉收缩压 34 mmHg

麻醉实施

患者高枕卧位鼻导管吸氧入室。

生命体征:HR 90bpm、BP 132/76 mmHg、SpO2100%。

静注依托咪酯、舒芬太尼、顺阿曲库铵后插入双腔支气管导管,经纤支镜下确认双腔管位置良好。完成桡动脉穿刺置管、深静脉置管、漂浮导管置入。左侧卧位后行 T6/7 椎旁神经阻滞。

术中持续监测:HR、BP、SpO2、ECG、PA、CVP、BIS、T 和连续性心排量监测。

手术过程顺利,阻断肺动脉后 PA 由 38/18 mmHg 上升至 49/26 mmHg,血流动力学稳定。肺动脉阻断时长 1 h 30 min。术中出血约 100 ml。

手术结束后,纤支镜下检查右支气管吻合口通畅、气道分泌物无进行性增多,充分吸引双侧气道分泌物。

镇静、镇痛状态下,患者开始恢复自主呼吸(VT 280~350 ml、f 10~16bpm、FiO265%),15 分钟后评估患者一般情况良好:

1. 体温:36.4℃。

2. 液体出入量平衡。

3.BIS 68。

4. 血流动力学稳定:HR 86bpm、BP 134/81 mmHg、PA 31/12 mmHg、CVP 13 cmH2O、SVV 6%(无血管活性药物维持)。

5. 呼吸平顺:SpO298%、VT 300~650 ml、f 10~16bpm、FiO265%,OI 221 mmHg,PaCO2 57 mmHg。

6.Lac 2.0 mmol/L。

随后拔除气管导管,改面罩吸氧,停止麻醉药物泵注,20 分钟后患者 SpO2 95%,血流动力学稳定,复测动脉血气:OI 约 175 mmHg,PaCO2 51 mmHg,此时患者呼之可睁眼,无诉明显疼痛不适,遂贯续 BiPAP 无创呼吸支持,人机配合良好。

改无创呼吸支持后 SpO2 上升至 100%,复测 OI 172 mmHg,PaCO2 38.8 mmHg。随后,无创呼吸机辅助通气下将患者转送至 ICU。

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无创呼吸机辅助通气下转送患者

术后早期康复

患者神清,持续瑞芬太尼静脉镇痛,有自主咳嗽,咳嗽时术口轻微疼痛,可忍受,BiPAP 无创呼吸机辅助通气。

术后 10 h 动脉血气:OI 168 mmHg,PaCO2 38.1 mmHg

术后 36 h 动脉血气:OI 380 mmHg,PaCO2 49.1 mmHg

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术后 10 h 复查胸片

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术后 ICU 内患者配合无创辅助通气

参考文献

1.Augoustides J G,Watcha S M, Pochettino A, et al. Early tracheal extubation in adults undergoingsingle-lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease: pilotevaluation of perioperative outcome[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2008,7(5):755-758.

2.HG Gurnaney,SD Cook㏒Ather,A Shaked ,KM Olthoff, EB Rand .The feasibility of extubation in theoperating room after bilateral lung transplantation in adult emphysema patientsan observational retrospective study. [J]. Eur J Cardiothorac Surg,2018, 0(2018) 1–6.

继 6 月 20 日,广州医科大学附属第一医院肺移植团队完成了我国首例右肺移植术术后早期手术室拔除气管插管并贯续 BiPAP 无创辅助通气的案例后,6 月 29 日,顺利完成第二例肺移植术术后早期手术室拔除气管插管。

十天之内,完成两例,

移植术后,即时拔管!

「不到 10 天顺利完成两例,这表明可以对有选择的病例,将拔管地点前移至手术室内、拔管时间提前到手术结束不久,从而更好地快速康复,理想已经照进现实!」

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△广医一院移植团队

肺移植是一个复杂的过程,术后带气管导管机械通气是常规术后气道管理衔接步骤。然而,术后长时间机械通气有可能增加气道损伤风险、增加院内感染机率等负面影响。国外一些肺移植中心研究认为,对接受肺移植的患者可以有选择性地实现手术室拔管。

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△相关文献

我国的肺移植状况有自身特点,总的说来,患者选择接受肺移植的时机更晚,患者的病情更重,理想供体肺的占比更低。因此,好的受体,好的供体,好的技术,好的麻醉,好的围手术过程,好的 ICU 保障,好的护理……才能实现肺移植术后在手术室即时拔除气管插管。

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△肺移植手术场景

得益于广东省良好的器官捐赠,感恩传递大爱的器官捐献者,以及各移植单位之间的密切配合,保证移植患者能够非常幸运地获得一个情况良好的供体肺。

据悉,6 月 20 日完成的国内首例肺移植术后即时拔管的患者已经转入普通病房,恢复情况良好,而第二例患者也正在逐渐恢复的过程中。

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△供体获取前的 CT,情况良好

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△获取前的供体的血气分析,非常好!

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△完美的供体肺,感恩伟大的器官捐献者!

天时地利人和齐备,于是水到渠成,手术过程非常顺利。

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截至目前,广州医科大学附属第一医院共完成了肺移植 210 例,其中心肺联合移植手术 7 例,居国内领先水平。

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感恩伟大的器官捐献者!

祝愿更多的患者能够快速康复!

自由呼吸,人人可以!

编辑: 李亚男

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