摸了这么多年的淋巴结,我哪儿摸错了?

2018-08-20 16:25 来源:丁香园 作者:沈凌
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曾经听老师讲过一个故事,说的是某医院来了一个发热待查的患者,各种检查都做了还没查出什么疾病,于是请外院专家来会诊,只见专家往腋窝下这么一摸,发现了一个肿大的淋巴结,结果活检后证实是淋巴瘤。

浅表淋巴结触诊,是内科医生的重要基本功,可在临床过程中经常被忽略。

淋巴结摸哪儿?怎么摸?跟什么疾病有关?笔者今天就结合几个病例和大家说道说道。

触诊淋巴结前,你要知道

触诊浅表淋巴结首先要对其分布有所了解,不同部位淋巴结肿大对于疾病的有所提示(如表 1)。


来源:笔者整理(点击图片可查看大图)

触诊淋巴结后要对淋巴结的大小、硬度和固定性进行描述,而这些信息对于淋巴结的性质有一定的判断作用(如表 2)。


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淋巴结,如何触诊才正确?

其次在触诊淋巴结的时候要将食指、中指、环指三指并拢,用指腹平放于检查的部位上进行滑动触诊。

这里说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动;滑动的方式应该采取相互垂直的多个方向,或者转动式滑动。

举 2 个例子,分别是腋窝淋巴结和滑车淋巴结,触诊淋巴结要注意让局部皮肤呈松弛状态,让手指指腹往深处触压感受(图 1、2)。


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触漏淋巴结,容易错过诊断

关于浅表淋巴结检查也是有过不少经验和教训的,尤其颈根部和胸锁乳突肌旁的淋巴结很多时候并不好进行触诊,而滑车处及腘窝的淋巴结很容易溃漏。

1.  左胸锁乳突肌下方内侧

胸片显示一侧纵隔肺门增大。接诊的住院医生对颈部和锁骨上浅表淋巴结进行触诊,但没发现淋巴结肿大;第二天主任体检时发现在左胸锁乳突肌下方内侧可以触及黄豆大小淋巴结,对其活检后发现是肺癌细胞淋巴结转移。

2. 左锁骨上

一个老年患者在外院诊断是粟粒性肺结核,胸片显示两肺弥漫性小结节影,大小、分布、密度还是比较均匀的,但患者无发热盗汗,而是以气急、咳嗽为主要表现,我感觉并不像典型肺结核,于是查体时就注意浅表淋巴结有无肿大,结果在左锁骨上触到了一个约 3*3 cm 大小的淋巴结,予行淋巴结穿刺抽吸术,病理显示癌细胞,结果明确是肺癌广泛转移。

3. 还是左锁骨上

一个消瘦、食欲差的患者,之前做过胃镜活检结果提示慢性胃炎,经过相应的治疗效果似乎不佳。医生同事感觉普通慢性胃炎理应不会如此消瘦,于是在锁骨上一触,结果发现左锁骨上一个肿大的淋巴结,完善相关检查后示胃癌淋巴结转移,但由于之前被误诊而延误了病情。

4. 腋窝处

曾经在东南沿海地区夏季流行的恙虫病,临床上多发高热为主要表现,体检检查也多无异常,只在腋窝可发现淋巴结肿大,需要引起重视。

病情变化,淋巴结要反复触诊

浅表淋巴结不仅仅是初次就诊时才检查,而是在病情演变过程中也要反复检查一下,也有助于我们对疾病的理解。

去年有一个 25 岁小伙子因「咳嗽一月,发热伴咯痰 5 天」前来就诊,查体发现全身浅表淋巴结弥漫性肿大,质韧,活动度好。胸部增强 CT 检查:「两肺门及纵隔多发淋巴结肿大,有环形强化。」

血液化验检测梅毒抗体(TPHA 和 RPR)均阳性,为了排除纵隔淋巴结结核,我们做了超声气管镜下纵隔淋巴结穿刺,病理结果示「纤维肉芽组织增生,大量淋巴、浆细胞及嗜酸粒细胞浸润,局灶类上皮样细胞反应,抗酸染色阴性。」

在患者入院后我们应用了哌拉西林他唑巴坦治疗,患者的病情好转,咳嗽缓解体温也恢复正常。但是当时我们不理解患者全身淋巴结肿大的原因,于是请血液科医生会诊,他体检完患者后很疑惑地问我:「你确定患者的浅表淋巴结都弥漫肿大吗?」

我马上再次去触诊浅表淋巴结,令我大吃一惊的是患者的浅表淋巴结明显缩小了。

后来我们综合分析认为患者的全身淋巴结肿大是梅毒的临床表现之一,只不过由于我们这类的患者早期发病接触太少认识不足。

编辑: 干舒蕾

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