CHC 2018 | 黄岚教授:肺栓塞中外指南解读

2018-08-30 14:56 来源:丁香园 作者:
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肺栓塞(PE)的症状及特征缺乏特异性,容易被漏诊,临床实践中其诊断面临严峻挑战。第三军医大学全军心血管病研究所的黄岚教授受邀出席 CHC 大会,并就 PE 概况、诊治挑战及不同指南推荐的异同作了专题讲座,让参会者对 PE 的诊治有了更为清晰的认知,一起来温习一下。

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定义

PE 指的是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。临床实践中,最常见的 PE 是肺血栓栓塞(PTE),PET 的主要血栓来源是深静脉血栓(DVT)。鉴于 PE 与 DVT 在发病机制上相互关联,是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现,故统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。

流行病学

VTE 是第三位常见的心血管疾病,年发病率为 100~200/100 000。而 PE 可没有症状或偶然发现或是导致猝死,流行病学资料比较难于统计。就我国 PE 流行情况而言,中国急性 PE 防治项目(1997~2008 年)数据显示,其发生率为 0.1%。

易患因素

近期,人们发现了一些新的 PE 易患因素并对既往易患因素有了新认识。目前,PE 医患因素可根据其对 PE 风险影响的强弱分为强易患因素、中等易患因素和弱医患因素三大类。

强易患因素(OR>10):下肢骨折,3 个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院,髋关节或膝关节置换术,严重创伤,3 个月内发生过心肌梗死,既往 VTE, 脊髓损伤;

中等易患因素(OR 2-9):膝关节镜手术、自身免疫疾病、输血、中心静脉置管、充血性心力衰竭或呼吸衰竭,促红细胞生成因子,激素替代治疗、体外受精、感染(尤其呼吸系统、泌尿系统和 HIV 感染)、炎症性肠道疾病、口服避孕药、肿瘤、卒中瘫痪、浅静脉血栓、产后,血栓形成倾向;

弱易患因素(OR<2):卧床大于三天,糖尿病,高血压,久坐不动(如长期乘车或飞机旅行),年龄增长,腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切除术),肥胖,妊娠,静脉曲张

诊断 PE 面临的挑战

PE 的临床症状可表现为呼吸困难、胸痛、咳血、先兆晕厥及晕厥,体征可表现为呼吸频率增加、心率加快、血压下降、休克、紫绀及下肢肿胀等。但这些症状及体征缺乏特异性,此外,患者可没有任何症状。因此,PE 的临床漏诊率非常高。

PE 诊断及排除常用的辅助检查包括临床可能性评估、D-D 二聚体监测、CT 肺血管造影、肺通气灌注扫描、肺血管造影、核磁血管成像、心脏彩超、加压静脉彩超等。

但是,鉴于患者临床表现轻重缓急存在差异,辅助检查多样且费用、检查风险及检查的敏感性及特异性存在差异,临床实践中我们需要深思如何运用合理策略提高 PE 诊治率。

预后判断四大要素

血液动力学、sPESI、右心功能、心肌损伤。

中外 PE 指南异同解析

目前,有关 PE 的指南主要包括 2014 年发布的 ESC 指南、2015 年发布的中国专家共识和 2015 年发布的美国内科医师学会(ACP)指南。

就相同点而言,三大指南的基本原则(对疑似 PE 患者应将 PE 的临床可能性评估与检查方法相结合制定诊断策略)相同;强调「临床可能性不同、诊断策略不同」;推荐使用的临床可能性评估工具均涉及临床经验判断、简化版 Wells 评分标准和 Geneva 评分标准;均将疑似 PE 患者分为可能性低、可能性中、可能性高三组;均推荐使用高敏 D-D 二聚体检测方法和采用年龄校正的 D-二聚体临界值。 

就不同点而言,中国及 ESC 指南提出了临床诊断和治疗方面的推荐意见,对疑似 PE 患者强调在临床可能性评估的同时进行危险度分层,并特别强调针对合并休克或持续低血压的患者,其诊治策略明显不同;而 ACP 指南则只是提出诊断上的推荐意见并没有涉及治疗方面,也没有针对性地提出合并休克或持续性低血压这类高危患者的诊治策略。

此外,就具体诊断流程而言,中国/ESC 指南也与 ACP 指南有一定的差异。具体来说,对于临床可能性中度或高的患者而言,推荐相同;但是,对于临床可能性低的患者而言,与中国/ESC 指南相比,ACP 指南主张先应用肺栓塞排除标准 (PERC) 进行评估。

小结:随着医疗水平的提高,医务工作者的不懈努力,肺栓塞的发病率虽然高,但诊治检出率也越来越高,并且伴随检测的手段发展、流程的合理化,PE 检出率会更高。号召广大医务工作者共同努力,在临床实践中进行数据统计分析,拿出凝聚集体智慧的「中国」处理方案和诊断流程,为我们国家肺栓塞的防治做出更大的贡献。

编辑: 张宇萱

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