直击 ERS 现场:关于 COPD 和哮喘领域的最新重磅研究

2018-09-29 12:15 来源:丁香园 作者:
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第 28 届欧洲呼吸学会国际大会 (ERS) 已经在法国巴黎成功闭幕。作为世界上最大的呼吸领域专业会议,本次会议有超过 2 万名来自世界各地呼吸医学相关领域的专业人士参会。在诸多参会论文中,有来自 COPD 和哮喘领域的几篇研究文献获得了各国专家的关注。我们在此给大家带来这几篇文章的速递。

COPD 篇

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作为发病率和死亡率不断上升的一大类呼吸科疾病,COPD 的诊治始终是呼吸病学领域的一块重要内容。

ICS/LABA 和 LABA/LAMA 双联疗法的既往研究分析

ICS/LABA 和 LABA/LAMA 两种双联疗法临床上对于中重度的 COPD 患者通常会采用的治疗手段,对于这两种治疗手段的对比研究成果也非常丰富。

有证据证明,LABA/LAMA 较之 ICS/LABA 对于气流受限有显著的、持续的和临床意义的改善,同时前者对于低急性加重风险的 COPD 患者(约 80% 患者既往 1 年有 1 次中重度急性加重病史),在预防急性加重方面疗效更佳 。

但在另一方面,研究表明与单独使用 LABA 相比,在有频繁急性加重史的患者中,ICS/LABA 联合使用可显著降低中重度急性加重的年发生率,并改善肺功能。ICS/LABA 与 LAMA/LABA 在急性加重高风险患者中的疗效比较目前缺乏足够的证据支持。

两种双联疗法在高风险 COPD 患者治疗中的表现

在此次会议中,Lipson 等人基于 IMPACT 研究中关于双联药物 LAMA/LABA 和 ICS/LABA 对于高风险 COPD 患者治疗作用比较的后续分析引起了与会专家们的注意。

IMPACT 研究是一项具有里程碑意义的研究。研究为期 52 周,为随机、双盲、平行组、多中心的 III 期临床研究,纳入 37 个国家共计 10355 例 COPD 患者(来自中国的数据超过 500 例),受试者均为 CAT 评分 ≥ 10,既往 1 年至少 1 次急性加重病史的 COPD 患者(约 70% 为 GOLD D 组)。研究旨在比较 ICS/LABA/LAMA 三联治疗与 ICS/LABA 和 LABA/LAMA 两种双联治疗在年中重度急性加重率方面的疗效差异。结果显示 ICS/LABA/LAMA 与 ICS/LABA 和 LABA/LAMA 相比,可更好地降低年中重度急性加重率和导致住院的重度急性加重率。

这次会议中,Lipson 等发布了该研究预设的亚组分析结果,比较 LABA/LAMA(乌美溴铵/维兰特罗,UMEC/VI)和 ICS/LABA(糠酸氟替卡松/维兰特罗,FF/VI)两种双联疗法对降低高风险 COPD 患者急性加重风险的疗效差异,以及对症状控制、肺功能改善方面的影响。

结果显示,在 ITT 人群、过去 1 年内有 ≥ 2 次中度急性加重或至少 1 次重度急性加重的患者、或使用三联疗法作为基线治疗的患者中,FF/VI 在降低 COPD 急性加重率方面疗效均明显优于 UMEC/VI(分别为 P = 0.002,P<0.001, P<0.001)。

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而该研究的另一项数据分析显示,在有症状并且过去 1 年内有至少 1 次中重度急性加重的 COPD 患者中,UMEC/VI 在改善患者肺功能(FEV1)方面明显优于 FF/VI(P<0.001)。而两种治疗方案在改善患者 CAT 及 SGRQ 评分方面则没有显著性差异。

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双联疗法比较结果为慢阻肺患者的治疗选择提供了有力的证据支持

本次 Lipson 等人所展示的研究结果一定程度上填补了双联疗法对于高风险 COPD 病人在疗效比较上的空白,对于既往的部分研究结果也提出了挑战。

在急性加重方面,FF/VI 对降低 COPD 急性加重风险明显优于 UMEC/VI,结合 IMPACT 研究中对比三联疗法的研究结果,表明包含 ICS 的治疗(ICS/LABA/LAMA 和 ICS/LABA)在降低慢阻肺急性加重风险方面,均优于双支扩剂治疗,提示含 ICS 的治疗方案在高风险慢阻肺患者中降低未来急性加重风险的价值。

在改善肺功能方面,LABA/LAMA 治疗方案对于患者的 FEV1 的改善明显优于 ICS/LABA,但在 CAT 及 SGRQ 评分方面没有显著差异,说明 LABA/LAMA 方案可能更适宜于低风险患者来改善症状的同时降低未来风险、改善肺功能。

靶向肺去神经支配术减少 COPD 病人呼吸问题

COPD 病人为了提高生活质量,减少疾病负担,除了使用药物外,手术也成为一个可能的选项。来自荷兰格罗宁根大学医学中心的首席研究员 Dirk-Jan Slebos 博士在大会上介绍了 TLD 技术,接受靶向肺去神经支配术(Targeted Lung Denervation, TLD)后的病人相较于安慰手术组可减少 50% 以上的 COPD 相关问题,如呼吸急促、病情恶化、感染和住院等。

TLD 使用一种特殊导管通过支气管镜进入肺部,在进入患者气道后,导管向气道外神经发出一种带有射频能量的电荷,从而中断神经的正常功能,导致气道放松和扩大,减少粘液的产生并减少气道壁炎症。

TLD 所基于的 AIRFLOW 二期临床试验在欧洲六个国家的不同中心进行,使用双盲设计,患者在全麻下随机接受 TLD 或安慰手术,随访团队不知道患者接受手术的情况。

Slebos 博士在本次大会上展示了 82 名患者的结果,其一半为男性,平均年龄近 64 岁。治疗 3 至 6 个月后,接受安慰手术的患者中有 71% 发生与 COPD 相关的呼吸不良事件,而接受 TLD 治疗的患者中有 32% 发生呼吸不良事件,术后第一年接受了 TLD 的患者因呼吸系统并发症住院的数量比安慰组减少了一半以上 。


哮喘篇

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另一种重要的气道疾病——哮喘,是此次 ESR 会议中的又一大焦点。重度嗜酸性粒细胞性哮喘(SEA)是重度哮喘中一种常见的类型,这类患者通常具有较高的哮喘发作率 , ,占用了较多的医疗资源。因此,如何有效治疗 SEA 和明确 SEA 相关医疗资源使用情况都是学界关注的重点。

SEA 医疗资源使用情况研究

部分国家之前曾对本国 SEA 病人所占医疗资源和医疗费用进行过分析统计。

2017 年 Kerkhof 等人对英国 SEA 患者的医疗资源使用和医疗费用的统计研究显示 ,病情控制不佳的 SEA 患者平均医疗支出是所有哮喘患者平均支出的 3.9 倍。2018 年芬兰的相关统计结果则显示 ,外周血嗜酸性粒细胞计数超过 300 个/μl 的哮喘患者,患有肺炎、鼻窦炎、鼻息肉等合并症的概率较高,并且门诊治疗和住院率均较血嗜酸性粒细胞计数<300 个/μl 的患者偏高,但两者的急诊就诊率之间无明显差异。

在本次 ERS 会议中,Shantakumar 等人对新西兰的 SEA 发病及医疗资源使用情况作了总结介绍,结果显示 SEA 患者的糖尿病、心功能不全等合并症的发病情况较多,哮喘急性发作及药物使用量也较非 SEA 患者明显升高,新西兰的 SEA 在哮喘病人中的占比 6.2%,但急诊就诊率上比非 SEA 病人高 70%,门诊就诊率高 65%。

但即便如此,一方面由于数据收集口径的原因,SEA 病人的疾病负担依然可能被低估,另一方面,数据也提示,SEA 病人有大量未被满足的医疗需求。

显然 SEA 病人较非 SEA 哮喘病人,支出了更多的医疗成本,医疗资源的使用及产生的费用也有所增加。

生物制剂对于不同年龄 SEA 人群的疗效

学界对于如何减少不同年龄的 SEA 病人的疾病负担一直非常关注。虽然 SEA 在儿科人群中的发病率相对较低,但与成人相比,疾病负担可能更大。因此,这如何需要新的治疗模式来减少哮喘恶化,解决该人群所面临严重不良结果的高风险,降低哮喘发作以提高生活质量。

本次大会上,Gupta 等人在多项研究的基础上进行了事后分析,评估了美泊利单抗在 6–11 岁儿童、青少年 (12–17 岁) 以及 成人 (≥ 18 岁) 等不同年龄段 SEA 患者中的疗效。结果显示,儿童的 SEA 的疾病特点与青少年以及成人的疾病特点相似。患者在接受 12 周美泊利单抗治疗后,儿童、青少年以及成人的哮喘急性发作率均出现了明显的下降,并且三个年龄组的患者的下降程度相似。儿童患者中有 55% 的患者在接受美泊利单抗治疗后 ACQ-5 评分下降超过 0.5,青少年中的比例为 33-63%,成年人中的比例为 52-56%。以上结果提示美泊利单抗治疗对于几个年龄组患者的 ACQ-5 评分改善情况相似,美泊利单抗对于治疗儿童的 SEA 也有帮助。

生物制剂对严重 SEA 病人长期治疗安全性和效果分析

2003 年全球首个 IgE 单抗获批用于治疗重症哮喘,2015 年全球首个靶向白细胞介素-5(IL-5)的生物制剂美泊利单获批上市。但目前缺少生物制剂治疗对重症哮喘的长期安全性数据。

此次 ERS 大会上 Luogogo 等人口头报告了美泊利单抗在严重 SEA 和美泊利单抗治疗曾经改善疾病控制的患者中的长期安全性结果。研究结果显示,长期维持使用美泊利单抗并未增加药物使用相关性风险,提示美泊利单抗可以作为 SEA 患者长期维持治疗的选择方案。此外,美泊利单抗长期使用的患者 ACQ-5 平均分数为 1.38±1.09,低于终止美泊利单抗治疗组的患者(2.26±1.35)。在降低血嗜酸性粒细胞、改善 FEV1 方面,长期使用美泊利单抗也表现出了明显的治疗效果。长期使用美泊利单抗的患者的年急性发作率(0.86%-0.98%)较安慰剂组(3.67%)出现了明显的下降。SEA 患者的口服激素的使用量在美泊利单抗治疗组中也出现了显著的减少。

该结果为 SEA 患者长期使用美泊利单抗作为维持治疗方案提供了依据。

儿童哮喘急性发作发病率与危险因素分析

儿童哮喘急性发作(AE)虽然一直是呼吸领域的热门课题,但是其危险因素和发病率的相关研究十分匮乏。

为了评估中/重度哮喘患儿的 AE 危险因素和发病率,2008 年至 2013 年,在荷兰、意大利、英国、丹麦和西班牙 6 个欧洲国家的电子健康记录库中确定了 5-17 岁且随访 ≥ 1 年的患者作为研究队列。研究纳入了 226343 例哮喘患者(平均年龄 7.2-14.8 岁),共计 723674 患者年。重症哮喘的发生率为 1.6-15.5%。AE 发生率介于 17-188/1000 患者年。同时研究也发现,女孩子的 AE 发生率自青春期开始高于男孩,在年幼儿童中则反之。风险主要随既往 AE 发病率增加,同时也随过敏和血嗜酸性粒细胞升高(≥ 300 个细胞/μl)而增加。另一些数据也提示,肥胖是 AE 的危险因素。

总结

COPD 和哮喘是呼吸科领域两种重要的疾病,这些研究结果将有助于临床工作者对于这些疾病有更进一步的认识,并帮助完善临床治疗方案的选择。

在 COPD 领域方面,Lipson 等人的研究提示含 ICS 的治疗方案在高风险慢阻肺患者中降低未来急性加重风险的价值,而 LABA/LAMA 方案可能更适宜于低风险患者来改善症状的同时降低未来风险、改善肺功能。Slebos 的研究则提示靶向手术治疗对于 COPD 病人的生活质量提高可能有积极意义。

而在哮喘方面,儿童哮喘 AE 发生率的研究分析了 AE 的危险因素,对于减少哮喘疾病负担非常重要。而对于新西兰的 SEA 疾病负担研究证明了 SEA 病人较非 SEA 病人占用了更多的医疗资源,但医疗需求依然没有被全部满足。美泊利单抗治疗 SEA 病人的研究提示,该药可以作为 SEA 的维持治疗方案,并对儿童 SEA 也有所帮助,可以作为 SEA 患者的长期治疗之选。


参考文献

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编辑: 喻信花

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