重磅!GOLD 2019 更新要点完全版

2018-11-09 19:44 来源:丁香园 作者:
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2019 年 GOLD 报告是 2017 年 GOLD 报告的修订版。 经过系统文献检索和 GOLD 科学委员会的双盲审核,GOLD 报告已于 2019 年 11 月 7 日在 GOLD 官网更新,包含 2017 年 1 月至 2018 年 7 月期间同行评审的关键研究出版物。

这次更新的内容涉及第 1 章疾病诱因、第 2 章诊断筛选、第 3 章药物及非药物治疗措施、第 4 章疾病初始和随访治疗推荐、稳定期管理模式,以及第 5 章急性加重管理等多个章节,让我们来看看都有哪些内容。

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第一章 定义和概述


诱因:COPD 发病与室内生物燃料、社会经济地位及 HIV 患病相关。COPD 定义与 GOLD 2018 保持一致,炎症仍然是慢阻肺疾病的核心机制。

越来越多的证据表明,许多发展中国家的女性可能因暴露于室内烹饪过程中使用的现代或传统生物燃料而易发展为 COPD。(Sana 等,2018 年)

更多证据表明,贫困始终与气流阻塞有关,较低的社会经济地位与 COPD 的患病风险增加有关。(Townend 等,2017 年)

有证据表明,与 HIV 阴性对照组相比,HIV 患者罹患 COPD 的风险增加(11 项研究;合并的比值比为 1.14(95%CI 1.05,1.25)。(Bigna 等,2018 年)


第二章 诊断与初始评估


诊断标准维持不变,需基于症状和危险因素,并通过肺功能检查明确诊断。基于电子健康记录的风险评分和问卷筛选可有助于发现未诊断病例。

基于初级保健中电子健康记录的常规数据得到的风险评分可以促进病例的发现。(Haroon 等,2017 年)

通过邮寄筛选问卷在初级医疗机构中进行主动的系统性病例调查,也是识别未诊断的 COPD 患者的一种有效方法。(Jordan 等,2016 年)


第三章 预防和维持治疗的支持证据


最大化地支气管扩张治疗,仍然是 COPD 管理的基石。对于频繁急性加重的高风险患者,ICS/LABA 是更合适的治疗选择。相当部分患者需要在 LAMA/LABA 基础上添加 ICS 治疗,以更好改善症状、减少未来的急性加重风险。

1. 血嗜酸性粒细胞、肺康复和自我管理

在本章中新增一节关于血嗜酸性粒细胞计数的内容,肺康复和自我管理部分也已更新。

2. 疫苗对 COPD 急性加重的作用

对 COPD 患者注射疫苗的系统评价评估了纳入的 12 项随机研究,观察到虽然没有证据表明接种疫苗可降低明确的肺炎链球菌肺炎(一种相对罕见的事件)的风险,但注射多价肺炎球菌疫苗接种可以为避免感染社区获得性肺炎提供重要保护。

疫苗接种降低了 COPD 急性加重的可能性,有中等质量的证据表明肺炎球菌疫苗接种对 COPD 患者的益处。不同类型的肺炎球菌疫苗之间的比较证据目前尚不充足。(Walters 等,2017 年)

3. LABA / LAMA

大多数 LABA / LAMA 组合的研究都是在急性加重率较低的患者中进行的。一项针对有急性加重病史的患者的研究表明,长效支气管扩张剂联合使用的治疗方案比长效支气管扩张剂单药的治疗在预防急性加重方面更有效(SPARK 研究,Wedzicha 等,2013 年)。(DYNAGITO)研究发现,与单独使用 LAMA 相比,LABA / LAMA 组合未如预期的那样降低急性加重率(Calverley 等,2018 年)。另一项对有急性加重史的患者进行的研究(FLAME 研究)证实,LABA / LAMA 联合用药比 ICS / LABA 组合能够更大程度地减少病情恶化(Wedzicha 等,2014 年)。

4. ICS/LABA

然而,IMPACT 研究表明,针对高危患者(前一年急性加重 ≥ 2 次和/或住院治疗至少 1 次),ICS / LABA 联合治疗比 LABA / LAMA 组合能够更大程度地减少血嗜酸性粒细胞水平较高的患者的急性加重风险(见第 2 章)。(Lipson 等,2018 年)

同时,在中度 COPD 患者中,与安慰剂或单独使用维兰特罗相比,单独使用氟替卡松或与维兰特罗联合使用与减缓 FEV1 的下降(平均减缓 9 ml /年)。(SUMMIT 研究,Calverley 等,2018 年)

5. COPD 常用维持治疗药物

常用药物一览表中,新增了两种基于同一吸入装置的三联药物:糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗(Fluticasone / Umeclidinium / Vilanterol)和丙酸倍氯米松/福莫特罗/格隆溴铵(Beclometasone / Formoterol / Glycopyrronium)。 


第四章 稳定期 COPD 的管理


在本章中,GOLD 2019 对药物治疗路径进行了重大更新:分成起始治疗和随访管理两大步骤。起始治疗在缺乏高质量证据的情况下,按照 ABCD 分组进行药物推荐:B 组起始依旧是单支扩剂,D 组推荐参考患者的 CAT 评分和嗜酸性粒细胞选择起始用药。

随访治疗不再依据 ABCD 分组推荐用药,而是将患者分为症状和急性加重两类进行治疗调整,对于那些急性加重多的患者同时考虑其血嗜酸粒细胞数量,推荐相应含 ICS 的治疗。

药物治疗的初始治疗原则和随访管理已经修订,并使用了新的图表(图 4.1, 图 4.2 和图 4.3)以提高清晰度并结合了最新的知识,更新并纳入随机对照研究的最新证据。

COPD 的初始药物治疗根据对症状和急性加重风险个体化评估的 ABCD 方案建立的,如图 4. 1 所示。在新诊断的 COPD 患者中缺乏支持初始药物治疗策略的高质量证据。图 4.1 试图使用现有的最佳证据提供临床指导。

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图 4.1

实施治疗后,应重新评估患者的治疗目标达成情况,并明确影响成功治疗的障碍(图 4.2)。在回顾患者对起始治疗的反应后,可能需要调整药物治疗。

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图 4.2

随访治疗遵循另一套独立的指导原则,治疗管理仍然基于症状和急性加重,但建议不依赖于诊断时患者的 GOLD 分组(图 4.3)。这些后续治疗建议旨在提升维持治疗中的患者管理水平,无论是在初始治疗后的早期还是在多年的随访后。这些建议纳入了临床试验的最新证据,并将外周血嗜酸性粒细胞计数作为生物标志物,以指导 ICS 治疗在预防急性加重方面的使用(有关血嗜酸性粒细胞计数作为 ICS 效应预测因子的更多详细信息,请参阅第 3 章)。

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图 4.3

图 4.3 显示的升级和降级策略是基于已有的有效性和安全性数据。应持续回顾患者对升级治疗的反应,如果缺乏临床获益和/或出现副作用,应考虑降级治疗。如果接受治疗的 COPD 患者的一些症状得到控制,后续可能需要较少治疗,也可以考虑降级治疗。针对正在考虑改变治疗方案的患者,特别是降级治疗,治疗应在密切的医疗监督下进行。我们充分意识到治疗升级尚未得到系统性验证;降级治疗研究也是有限的仅包括 ICS 的降级治疗。

非药物部分也已更新和修订。

关于介入性支气管镜检查和手术的部分也已与相应的图 4.5 一起更新。


第五章 AECOPD 的管理


对于 AECOPD 的治疗,GOL2019 更新了关于雾化和 ICS/LABA 强化治疗的内容。

单独使用雾化布地奈德可能是某些急性加重患者合适的替代治疗方案(Maltais 等,2002 年,Gunen 等,2007 年,Stallberg 等,2009 年),并且可以提供与静脉注射甲强龙相似的获益,尽管治疗方案的选择可能是基于当地的消费水平(Ding 等,2016 年)。

上呼吸道感染发病起,进行 10 天的 ICS / LABA 强化治疗可能与急性加重减少有关,特别是在病情严重的患者中(Stolz 等,2018 年)。

在最近的一项随机对照试验中,口服皮质类固醇的门诊治疗患者加用多西环素并不会延长距下次急性加重的时间(van Velzen 等,2017 年)。

一项小型试验性随机对照研究(n = 29)显示,6 周的高流量鼻导管氧疗可减轻高胆酸血症的稳定期 COPD 患者的高碳酸血症,并改善健康相关的生活质量(Nagata 等,2018 年)。

一旦患者病情改善并且可以耐受至少 4 小时的无辅助呼吸,无创通气可以直接停用,而不需要任何的「撤离」期。(Sellares 等,2017 年)

最近的一项随机对照研究显示远程监护并不能改变 COPD 患者的住院率或急性加重率(Walker 等,2018 年)。


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编辑: 喻信花

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