COPD 稳定期治疗:我们是否还需要 ICS?

2018-11-12 15:18 来源:丁香园 作者:
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随着人口老龄化、吸烟以及空气污染等众多因素影响,慢性阻塞性肺疾病(COPD,又称慢阻肺)近年来在我国的发病率逐年上升 [1],且已成为死亡率排名第 4 的疾病。慢阻肺患者每年发生约 0.5~3.5 次的急性加重,严重影响了 COPD 患者的生存质量以及预后情况,也是 COPD 患者的主要死亡原因之一 [2][3]

因而,如何通过治疗降低 COPD 患者的急性加重风险始终是 COPD 临床研究的热点。在此我们有幸邀请到四川大学华西医院的呼吸内科主任文富强教授,带领我们一同了解关于急性加重预防的一些最新证据。

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图片来源于全景网


ICS/LABA 和 LABA/LAMA 双联疗法用于 COPD 高风险患者治疗中的表现


这是对 IMPACT 研究的一项预设分析。IMPACT 研究 [4]是一项 III 期随机、双盲、平行组、多中心研究,旨在比较 ICS/LAMA/LABA 三联治疗(糠酸氟替卡松 / 乌美溴铵 / 维兰特罗,FF/UMEC/VI)与 ICS/LABA(糠酸氟替卡松 / 维兰特罗,FF/VI)和 LAMA/LABA(乌美溴铵 / 维兰特罗,UMEC/VI)两种双联治疗在年中重度急性加重率方面的疗效差异。受试者均为 CAT 评分 ≥ 10,既往 1 年至少 1 次急性加重病史的 COPD 患者

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这次介绍的数据分析旨在比较意向治疗人群(ITT)中 UMEC/VI 和 FF/VI 两组之间年急性加重率和至首次急性加重时间(TTF)的差异 [5]。根据基线数据中既往急性加重病史可发现,研究入组人群中约 70% 为 GOLD D 组分类,30% 为 B 组。

该项分析结果显示,ITT 人群中,过去 1 年内有 ≥ 2 次中度急性加重或 ≥ 1 次重度急性加重(GOLD D)的患者中,或使用三联疗法作为基线治疗的患者中,UMEC/VI 组年中重度急性加重率要显著高于 FF/VI 组,差异分别为 13%(p = 0.002),20%(p<0.001)和 20%(p<0.001)。

而至首次急性加重时间的分析显示,FF/VI 相比于 UMEC/VI,在意向治疗人群(ITT)及过去 1 年内有 ≥ 2 次中度急性加重或 ≥ 1 次重度急性加重史(GOLD D)的患者中,可更好地降低急性加重风险,然而差异未达到显著统计学意义。

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ICS/LABA/LAMA 与 ICS/LABA、LABA/LAMA 双联治疗用于 COPD 高风险患者的疗效比较


另一项预设的 IMPACT 研究结果分析,进一步比较了三联疗法(FF/UMEC/VI)在不同亚组人群中,与 FF/VI 和 UMEC/VI 两种双联疗法的疗效 [6]

研究结果发现,与 FF/VI 相比,三联疗法 FF/UMEC/VI 无论性别、心血管危险因素还是年龄分,急性加重率都有明显的下降(除年龄 ≤ 64 岁组)。而且,三联疗法对于不同急性加重病史的亚组疗效也均优于 ICS/LABA 组:既往 1 年内发生过 1 次急性加重的患者,FF/UMEC/VI 的急性加重率较 FF/VI 降低了 21% (p<0.001);至少 2 次急性加重病史的患者,三联疗法的急性加重率较 FF/VI 双联疗法降低了 11% (p = 0.009)。

同样的,在三联疗法 FF/UMEC/VI 和双联疗法 UMEC/VI 的比较中,总体上无论性别、年龄还是心血管危险因素,急性加重率也均有明显的下降。而在既往 1 年内发生过 1 次或 2 次及以上急性加重的不同患者亚组中,FF/UMEC/VI 的表现也显著优于 UMEC/VI,分别降低了 20% (p<0.001) 和 28%(p<0.001)。

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四川大学华西医院 呼吸内科主任 文富强教授点评:

11 月 7 日更新的 GOLD2019 对于稳定期治疗模式做了重大调整,并引入近期发表的新证据,本文介绍的 IMPACT 研究也在其中被多次引用。

总体而言,最大化地支气管扩张治疗,仍然是 COPD 管理的基石;对于急性加重高风险患者,特别是血嗜酸性粒细胞(EOS)较高、合并哮喘以及使用支气管扩张剂疗效欠佳的患者,ICS/LABA 可能是更为合适的治疗选择;同时,相当部分患者需要在 LAMA/LABA 基础上添加 ICS 治疗,以更好改善症状、减少未来的急性加重风险

这些新证据的发布,为临床指导用药提供了更多参考信息。与之前纳入了超过 80% 只有一次急性加重的患者人群,比较双支气管扩张剂与 ICS/LABA 疗效的 FLAME 研究有所不同:从这次介绍的 IMPACT 研究的纳入人群特征来看,约 70% 符合 GOLD D 组分类标准

而分析结果显示:在 D 组人群中,含有 ICS 的吸入治疗方案效果显著优于 LAMA/LABA 治疗,而 ICS/LAMA/LABA 三联治疗在所有亚组分析结果中均优于两种双联治疗,是进一步升级治疗的理想选择。在既往无重度急性加重史的低急性加重风险人群中,LAMA/LABA 和 ICS/LABA 两者疗效则无显著统计学差异。这一结果与 FLAME 研究结果也是保持一致的。

相信随着学科领域内新的证据不断涌现,临床医师们可以更好地认识不同治疗策略的价值,并得以在临床工作中为自己的患者选择合理的个体化治疗方案。


参考文献:

[1] Pauwels RA, Rabe KF. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Lancet 2004;364:613–620. 

[2] Wang C, Xu J, Yang L, et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study.Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1706-1717.

[3] Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA, et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418–1422.

[4] Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med. 2018;378:1671–1680.

[5] Lipson DA, Barnhart F, Boucot I, et al. ERS2018 PA4384 

[6] Singh D, Barnhart F, Brealey N, et al. ERS2018 PA4383


注:本资料并非广告。本资料旨在向且仅向医疗保健专业人士提供科学信息。如果您不是医疗保健专业人士,请勿阅读或传播其中的内容。本文封面图片来源于全景网。

编辑: 喻信花

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