下肢浮肿伴胸闷气急半月,该收哪个科?

2018-12-03 19:10 来源:丁香园 作者:belb
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简要病史

87 岁男性,因「双下肢浮肿伴胸闷、气急半月」入急诊,胸闷气急呈阵发性,活动耐量较前下降,活动后气促,休息后改善。无夜间阵发性呼吸,无明显咳嗽、咳痰,无发热。

原有糖尿病史十余年,长期服用二甲双胍,否认高血压病、心脏病史,无慢性咳喘史。

查体:T:36.5℃,P:103 次/分,R:20 次/分,BP:162/80 mmHg,SPO2 86%。颈静脉无怒张,两肺湿罗音,心率 103 次/分,心律欠齐有早搏,无杂音,下肢明显浮肿。

  • 急查血常规:WBC 6.19*109/L,N% 55.2%,Hb 110 g/L。

  • POCT(point-of-care testing, 即时检验) 心梗三项、NT-proBNP: 均正常;

  • 动脉血气:pH 7.450,pCO2 30.0 mmHg,pO2 73.0 mmHg,HCO3 20.9 mmol/L;

  • 急诊白蛋白 38.7 g/L,谷草转氨酶 17U/L,谷丙转氨酶 16U/L,肌酐 105umol/L,钾 3.81 mmol/L;

  • 心电图:窦性心律,房早伴差异性传导,前侧壁导联 ST 段压低。

  • 床旁心超:1. 左房稍增大。2. 提示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全。3. 轻中度肺动脉高压(肺动脉收缩压 50.6 mmHg)。4. 左心室收缩功能正常低值。EF 50.7%

  • 双下肢血管彩超:双下肢动脉硬化、粥样斑块形成,双下肢动脉及深静脉血流通畅;

  • 胸部平扫诊断: 两肺炎症伴两侧胸腔积液,左侧下叶为著,左肺下叶部分膨胀不全。

  • CTA:未见肺栓塞

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(点击图片即可查看大图)


心内科的会诊意见:患者无基础心脏病史,NT-proBNP 正常,心超 EF 50.7%,对于 87 岁的年龄尚可接受,并无明显心力衰竭,CT 示两肺渗出炎症,目前以肺炎为主,合并有胸腔积液及呼吸衰竭。

总而言之,没啥心内科的事。于是请呼吸科会诊。

先分析一下浮肿(edema)的原因

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按照上图水肿的诊断流程逐步考虑,该患者:

1)    双侧胸腔积液伴双下肢浮肿,不属于局部水肿;

2)    白蛋白不低;

3)    无颈静脉扩张/怒张,查 UCG 的 EF(射血分数)50.7%;

4)    急查血肌酐、尿素氮正常,尿常规 WBC、RBC(-),尿蛋白(+),肾衰无依据;

5)    患者有糖尿病史,长期服用二甲双胍,查阅说明书,此药并无水肿的副作用,患者近期并无其它服药史。难道是甲状腺功能减退症?但很快甲状腺功能检测出来了,在正常范围。

诊断思路陷入了「死循环」,是哪个环节疏漏了?

问题一:X 线检查肺上有渗出一定是肺炎?

根据《2016 中国 CAP 的诊治指南》:

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CAP 的诊断必须要除外结核及其它非感染性疾病,其中包括肺水肿,所以肺上有渗出并不能完全确定是肺炎,诊断必须结合临床表现及实验室检查。

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心衰也可以引起水肿,难道心衰才是「真凶」?

非急性起病的心衰的诊断流程:

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问题二:心超 EF 正常能否排除心衰?

射血分数(ejection fraction,EF)是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比,是个容积比率指标。心衰的描述主要基于左室射血分数(LVEF)。

  • LVEF<40% 的心衰称为射血分数降低性心衰(HF with reduced EF,HFrEF);

  • LVEF ≥ 50% 的心衰称为射血分数保留性心衰(HF with preserved EF,HFpEF);

  • LVEF40%~49% 之间者称为中间范围射血分数心衰(HF with mid-range EF,HFmrEF)。

基于 EF 的心衰(HF)定义:

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HFpEF 的诊断仍然是个挑战,LVEF 正常时心衰的症状体征常无特异性,很难与其它疾病鉴别。对于老年人,特别是有合并症的,若无明显的中心性液体过负荷的体征,诊断慢性 HFpEF 比较困难,目前还没有可用的金标准。

LVEF<40% 对于心衰的诊断价值较大,但 EF 正常并不能完全排除心衰,此患者 EF 虽然有 50.7%,但是 NT-proBNP 升高,心超有结构性改变,结合临床还是可以诊断为 HFpEF。

问题三:NT-proBNP 正常能否排除心衰?

利钠肽生物标志物结合临床判断,有助于急慢性心衰的诊断,特别是对于不明原因呼吸困难的诊断。在急诊情况下,利钠肽生物标志物水平的敏感性要比特异性更高,相比之下或许更有助于用于心衰的排除诊断。

利钠肽偏低有利于排除心衰,利钠肽偏高对于诊断心衰有更高的阳性预计价值,但临床上应注意心源性与非心源性因素均可使血浆利钠肽升高(其中非心源性因素有:年龄增长、贫血、肾衰、阻塞性呼吸睡眠暂停、严重肺炎、肺高压、危重病、细菌性脓毒症与严重烧伤)。

心衰时利钠肽偏低的原因:

1)迅速出现的肺水肿、急性二尖瓣返流、二尖瓣狭窄、心房肌瘤与经治疗的轻度心衰。

2)某些药物可降低 BNP 与 NT-proBNP,包括保钾利尿剂、ACEI、血管紧张素 II 受体阻滞剂等,当然上述药物常规用于治疗心衰,不排除经治疗心衰好转而 BNP 下降的可能性。

3)BNP 与 NT-proBNP 对于诊断急慢性心衰的准确性,2014 年 C. Madamanchi 等做了相应研究:

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(表 1:伴呼吸困难的急慢性心衰时 BNP 与 NT-proBNP 的各自截点)
(点击图片即可查看大图)

根据上表,我们可以发现 BNP 与 NT-proBNP 用于诊断或排除急慢性心衰,其特异性与阴性预测值相对较低,说明 BNP 与 NT-proBNP 即便正常也不能完全排除心衰的可能性。

回到本病例,入院后第二天,患者的 NT-proBNP 8520 pg/ml(正常值<450)。此患者第一天 POCT 测 NT-proBNP 正常,而第二天放射免疫测 NT-proBNP 明显升高,排除 POCT 设备故障或检测时操作不当,可考虑为上述心衰时利钠肽偏低的原因。

总结

心衰与肺炎的临床表现可有很多相似之处,且临床诊断心衰比较困难,因为心衰的诸多症状并无特异性,典型症状并不常见,特别是心衰较轻时。当怀疑心衰时,应仔细评估与检查。

根据病史、症状体征、炎症指标、心衰的生物标志物、心电图、影像学表现、心超等检查有助于鉴别,当然有部分患者肺炎与心衰同时存在,此时应分析以哪个为主。心衰与肺炎的治疗原则完全不同,必须仔细分析,避免误诊误治。

参考文献:

1. 《内科学》人卫第九版

2. Yancy CW,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239.

3. Yancy CW,et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2017;136:e137–e161.

4. Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200.

5. Chow SL,et al. Role of Biomarkers for the Prevention, Assessment, and Management of Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017 May 30;135(22):e1054-e1091.

6. Madamanchi C, et al. Obesity and natriuretic peptides, BNP and NT-proBNP: Mechanisms and diagnostic implications for heart failure. Int J Cardiol. 2014 Oct 20;176(3):611-7.

编辑: 吴紫欣

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