孤立性肺结节都需要干预吗?看看专家怎么说

2019-02-17 19:40 来源:丁香园 作者:前川 整理
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日益精进的肺 CT 技术使孤立性肺结节(SPN)检出率达到 8%~51%。直径>4 mm 的非钙化 SPN 阳性检出率,北美洲为 27%,荷兰则高达 51%。我国解放军总医院 2016 年健康体检 SPN 的检出率为 16.67%。

那么这些经肺 CT 发现的孤立性肺结节,都需要干预吗?在第十九次全国呼吸病学年会上,来自解放军总医院的陈良安教授为我们一一做出了解答。

1. 过度诊断 or 诊断不足?

若患者确患有某种疾病,无症状而被诊断出来,此疾病并不构成健康威胁,更不会致死。

NLST(National Lung Screening Trial)研究的阳性结果中,有高达 96.4% 为假阳性(良性非钙化结节,称为「假阳性」)。

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有研究显示,现阶段肺癌的过度诊断概率达到了 18.5%,非小细胞肺癌的过度诊断概率为 22.5%,微浸润腺癌(BAC)过度诊断概率则有 78.9%。

除了「假阳性」以外,肿瘤的「惰性」也是诊疗的难点。

「上皮来源的惰性病变(IDLE)」常用于标识惰性肿瘤和癌前疾病,这种病变通常在筛查时被标记为癌症及其前体细胞,但即使不给予任何治疗干预,也不会对造成切实的健康危害。如果对这部分「惰性肿瘤」也进行积极干预,是否属于「过度治疗」呢?

2. 治 or 不治?临床医师怎么办?

我们先来看这样一个病例:某患者行心脏检查时发现肺部小结节,后来体检时仍然存在,直径较前增加 2~3 mm,这样的结节你会如何处理?

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图 2  患者体检时发现肺部孤立性结节

这样的无症状 SPN,单从一张 CT 片,我们如何能确定它是假阳性?又如何能确定它是惰性?能放任观察吗?

半个月后,手术病理证实:微浸润腺癌!

由此可见,即使肺 CT 诊断的 SPN 肺癌假阳性率高,且存在一部分惰性肿瘤,但具体到某一个患者,仍然很难确定其是否为假阳性或惰性。

「过度诊断」在某种程度上是所有癌症筛查试验所固有的,并且从目前的数据和临床实践来看,肺癌筛查「过度诊断」的情况似乎被夸大了,实际的平均估计可能远低于已发表的最高估计。

3. 如何把握 CT 影像的作用?

(1)薄层扫描

在进行肺 CT 检查时,建议初筛层厚 5 mm,复检层厚达到 1 mm(≤ 1.5 mm),才能实现更精准的 SPN 性质诊断。

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图 3A  5 mm 层厚显示为纯磨玻璃结节
图 3B  1 mm 层显示为部分实性结节,钙化清晰可见

(2)重视后处理

建议采用多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)处理日常胸部 CT 薄层图像,能更好地发现结节和显示病变的形态学特征。联合使用窗技术的变化来观察病变边缘及内部结构特征。

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图 4  65 岁女性,查体肺 CT 发现右上肺纯磨玻璃结节(pGGN),外院拟行手术。复查肺 CT,冠状位可见病灶非类圆形,而是胸膜下纤维条索影,随访 4 年病灶无变化。

(3)常见肺癌影像征象在微小肺结节(肺癌)的诊断价值

肺癌病灶常有多种典型的影像学征象,如毛刺征、结节征、空泡征、充血征等。但是对于直径在 1 cm 以下的微小肺结节,往往很难在 CT 中发现有价值的典型恶性征象,此时又该如何进行诊断?

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图 5  女性,58 岁,不吸烟,无临床症状

  • 增强 CT 扫描——微血管成像征

肿瘤的生长离不开血液供应。 「肿瘤血管」增生形成杂乱新生的毛细血管网——联通征;滋养血管进入肿瘤——肿瘤微血管移动征。对微小肺癌的诊断具有重要意义。

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图 6  增强 CT 微血管成像征

  • 计算机辅助影像诊断/数字肺

计算机辅助识别肺结节、分割、测量、计算、建议报告,初步实现定性到定量的转化。

4. 其他影像检查有何意义?

(1)磁共振(MRI)

MRI 中肺部病变的强化方式和程度主要是由病灶局部血流灌注、血流量、毛细血管表面积、血管渗透性以及血管外间隙决定。

恶性肿瘤形成杂乱新生的毛细血管网,血管血流量大、渗透性增加、毛细血管表面积扩大,故可以通过分析 MRI 检查时病灶的血流动力学信息来判断病变良恶性。

不足:MRI 检查时长,呼吸运动可能导致结果偏差;<1 cm 的 SPN 获得定量信息少,难以判断。

Meta 分析显示,MRI 敏感性 83%,特异性 80%

动态对比增强 MRI 在肺部良恶性病变鉴别诊断中的初步应用,国际呼吸杂志,2017

(2)PET 和 PET/CT

PET 诊断恶性 fGGO 的敏感性低,假阴性率高。

PET/CT 在 pGGO 的诊断价值低,在部分实性 GGO 的良恶性鉴别诊断有一定价值,敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、隐形预测值分别为 62.1%、80.0%、70.4%、78.3%、64.5%。

多个指南认为:PET 或 PET/CT 对 pGGO 特别是直径<1 cm 的 pGGO 价值有限;对于直径>8 mm 的部分实性 GGO 建议行 PET/CT,除了可用于鉴别诊断,还可获得分期和预后信息;但北美放射学会指南认为 PET 和 PET/CT 的价值仍有待考察。

  • <0.8 cm SPN 不常规推荐 PET 检查;

  • >0.8 cm SPN 且具有高危因素可行 PET 检查;

  • >1.5 cm SPN 推荐 PET 检查评估其性质。

5. 动态变化与随访

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(1)什么样的病人适合随访?

全面评估恶性肿瘤风险,低风险的患者推荐随访观察,高风险患者则推荐活检或手术。

(2)可否抗感染治疗?

目前的国内、外指南及专家共识中,仅我国的专家共识有明确的抗生素使用与否推荐:考虑良性的 GGN,建议 3 个月后复查:如患者焦虑严重,可在临床医师指导下抗炎治疗 1 个月后复查,之后按照 Fleischner 学会推荐意见随访;孤立的、直径>5 mm 的 pGGN,发现病变后切除,不推荐使用抗生素或进行 PET-CT 检查。

(3)随访持续多长时间?

恶性实性结节生长较快,体积倍增时间在 20d~400d 之间;恶性部分实性结节生长缓慢,体积倍增时间 276.9±155.9d;纯磨玻璃密度结节较慢 628.5 ± 404.2d。

一段时间内,增长的结节恶性可能性大;短时间不增长甚至内缩小(滋养血管栓塞)也不能除外恶性;短时间内快速增长(破裂出血)也不能除外恶性。

直径<10 mm 非钙化实性结节,两年内病灶稳定或缩小多提示良性,建议随访时间 7 年(长于多个指南推荐 4.5 年、6 年)。

6. 非手术活检及外科手术

(1)非手术活检适应证

ACCO 指南对于 SPN 非手术活检有明确推荐:

  • >8 mm 实性结节;

  •  临床预测恶性概率与影像学检查结果矛盾时;

  •  预测恶性肿瘤的概率低到中度(10%~60%);

  • 特殊良性疾病需要明确诊断时;

  • 高度可疑恶性,患者在充分知晓手术风险及并发症前提下,要求术前获得确诊恶性病的依据。

对于部分实性结节和 GGN,无论大小及有无高危因素,均无明确推荐。

<8 mm 实性结节、部分实性结节、GGN,恶性比例相对低,非手术活检操作难度大。

临床实际情况更为复杂和细化。

(2)非手术活检局限性

非手术活检存在一定的局限性:获取的标本有限(小标本)、假阴性、盲区、设备要求、操作技术。

对于小标本活检,阴性结果的解读一定要谨慎,一次穿刺未必能取到病变组织。

(3)外科手术适应证

高危实性结节:>15 mm 实性结节;8 mm<结节<15 mm,分叶、毛刺、胸膜牵拉、支气管充气征等典型恶性表现。

高危亚实性结节:>8 mm 亚实性结节,复查无变化或实性成分增多。

高危纯磨玻璃结节:复查过程中增大或密度增大的 pGGN。

对于微小肺结节,手术定位仍是面临的一大难题。

编辑: 吴紫欣

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