5岁患儿咳嗽 6 个月就诊,最后诊断竟是......

2019-09-14 21:05 来源:丁香园 作者:桃小妖
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患儿,男,5 岁,主因「咳嗽 6 个月」于门诊就诊。

患儿于 6 个月前出现咳嗽,咳嗽症状并持续加重,查体:高热,伴有呼吸急促,胸骨凹陷,右侧呼吸音弱,辅助检查示:CRP:24 mg/dl,白细胞增高,嗜酸性粒细胞 28.4x109/L,胸片示:右肺上叶可见囊状病变,最初鉴别诊断包括可能的细菌感染后导致的肺脓肿以及结核杆菌空洞形成。

患者开始使用抗生素,哌拉西林舒巴坦,并给予利奈唑胺抗 MRSA 治疗,查胸部 CT 及增强示:右肺上叶可见巨大囊性肿块,三维重建示:邻近肺实质明显强化,病变内可有曲线分隔(水上浮莲征),这些发现排除 MRSA 感染,并停止使用利奈唑胺,且未发现分枝杆菌感染的证据,入院一周后,包虫病血清学为强阳性,而且额外发现患者肝脏有一个单独的包虫病病变。

最后诊断:右上肺叶囊性包虫病

肝脏囊性包虫病

在患者手术切除前开始驱虫治疗(口服阿苯达唑)

常见典型影像学如下

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肺部 CT 示:右肺上叶可见巨大囊性含液肿块,病变内可有曲线分隔(水上浮莲征)。

一、棘球绦虫感染有临床表现有哪些?

(1)临床表现多变,取决于受累器官,可包括占位效应,囊肿漏导致的过敏反应,肺囊肿导致的慢性咳嗽/咯血;

(2)通常通过放射影像学偶然发现为肺部和肝脏的占位性损伤(如包虫病)。感染初期没有临床症状;

(3)典型的放射影像学特征支持其诊断。囊肿吸取物显微镜检查发现原头蚴或包虫膜可以确诊,实验室(ELISA,Western blot)血清学检查有助于诊断;

二、感染部位及症状

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三、影像学表现:

1、胸部 X 片(胸部 X 线片检查胸部包虫病准确率为 96%)

(1)椭圆形阴影;

(2)新月体(镰刀征);

(3)双弧影(双弓征);

(4)水上浮莲征;

(5)张力性空泡。

2、胸部 CT

胸部 CT 表现与胸部 X 线片表现类似,胸部 X 线片显示的是包虫囊肿的平面视图,胸部 CT 显示的是包虫囊肿的截面图,可以是横截面图,也可以是纵截面图,CTR 检查胸部包虫病的准确率为 98%。

3、超声检查

超声检查显示,包虫囊肿轮廓较清楚,囊壁可见双边结构或见内外囊壁分离、囊内可见少量低回声颗粒,超声上发现子囊是包虫特异性表现。超声检查的缺点是肺野肺实质内包虫敏感度较低,优点是位于肺野外带以及贴近胸壁的胸腔包虫病的准确率为 99%。

注:胸部包虫病的诊断主要依据为病史、症状、体征及胸部 X 线片、胸部 CT、超声以及血清学检查,诊断准确率可达 98% 以上,怀疑包虫病时,禁忌用穿刺术作为诊断方法。

四、治疗

手术是胸部包虫病唯一有效的治疗方法

1、手术适应症

(1)但发行或多发性胸部包虫能手术摘除者;

(2)囊肿已明确感染、合并肺部感染,且有局部支气管扩张者,可行肺段、肺叶或全肺切除术;

(3)双侧同时多发肺包虫者,以重者为先的原则,分期分侧手术,如身体状况允许,可正中切口一期手术完成;

(4)右肺中上叶包虫合并右侧肝顶包虫,可选择右胸切口一期手术,慎重选择右胸切口一期手术;

(5)心肺功能和合并其他重要脏器无严重疾病,能耐受手术者。

2、手术禁忌症:

(1)双肺多发性广泛性肺包虫无法手术清除者;

(2)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病,不能耐受手术者。

3、药物治疗

(1)目前外科手术仍然是可完全治愈囊型包虫病和泡型包虫病的优选方法,化学药物治疗方案可作为替代疗法。

1)对于囊型包虫病,采用 WHO 推荐的首选药物阿苯达唑或甲苯哒唑进行治疗,长聊城或多疗程反复治疗效果较好,剂量为:阿苯达唑 10~15 mg/(kg/d),早、晚餐后两次服用;

2)对于泡型包虫病,除阿苯达唑或甲苯哒唑外,还可以考虑吡喹酮治疗。

(2)儿童肺包虫诊断于成人无异,只是儿童胸部包虫情况特殊,麻醉前要求患儿镇静,以免患儿哭闹、烦躁而导致包虫囊肿破裂引发知悉和/或过敏性休克,插管动作轻柔,尽可能采用双腔气管内茶馆,保证键侧供养通常,术中动作尽量轻柔,术后加强呼吸道管理,鼓励患儿咳嗽,保证胸管引流通畅,防止肺不张和胸腔内感染发生。

4、药物治疗时的注意事项有哪些?

(1)如出现过敏或不良反应者短期停用;

(2)随访期间定期复查血常规、肝肾功,如出现肝肾功能损害需停药,保肝治疗恢复后,可继续服用;

(3)有妊娠计划的夫妇应在医生指导下使用,孕妇忌用。

参考文献

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编辑: 王妍

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