胸痛只想到心梗?错,千万别忘了还有个它

2019-11-04 18:10 来源:丁香园 作者:洪名扬 整理
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胸痛,一个简单的症状,披着同样的外衣,却暗藏着无数凶险的炸弹,呼吸系统、循环系统及消化系统等等都能够出现胸痛的症状,令一代又一代医生为之「挠头」。

在第三十届长城国际心脏病学会议(GW-ICC2019)上,来自首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科的黄小勇教授,就「急性主动脉综合征——胸痛中心里的魅影」一题,做了精彩分享。

何为 AAS

急性主动脉综合征(AAS)为一组危及生命的主动脉疾病,它们具有相同的临床表现,如撕裂样胸痛和高血压。

主要包括:

1. 主动脉夹层(AD)

2. 主动脉壁内血肿(IMH)

3. 主动脉穿通溃疡(PAU)

图片来源:发言 PPT

该病漏、误诊率较高(二级医院误诊率 40.67%,三级医院误诊率也达到 37.45%),其主要原因是「知晓率低」,不仅患者对其缺乏认知,甚至一些医务工作者也缺乏了解,习惯性认定胸痛就是「心梗」而贻误治疗。

黄小勇教授强调,AAS 在病因、治疗及预后上与 ACS 及 PTE 等有很大的不同。

AAS 为一组出血性疾病,如主动脉夹层,是各种原因导致主动脉内膜破损,血液冲击、撕裂主动脉中膜形成,薄弱的外膜承受高速、高压血流,一旦外膜破裂,造成大出血、休克甚至快速死亡。

AAS 导致的胸痛一旦被误诊为心肌缺血或肺栓塞,予抗栓、抗凝治疗,会加快 AAS 病情进展,后果不堪设想!

AAS 临床表现

临床共同表现为疼痛(多为剧痛):

常为急性胸痛(64-85%)和背痛(46-63%);

开始即为剧烈疼痛,可呈搏动样,如刀割、撕裂样,可伴有大汗淋漓,恶心、呕吐等迷走神经兴奋表现;

部位可遍及前胸、颈咽、肩甲、后背,可呈游走样;

镇痛药常无法缓解。

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AAS 实验室检查

1. 生化指标

AAS 患者 D- 二聚体水平升高,血浆 D- 二聚体<0.5 μg/ml 排除 AAS 准确性达 93-98%,但 D- 二聚体升高诊断 AAS 特异性差,IMH 患者 D- 二聚体往往正常。

累及主动脉窦的 A 型主动脉夹层可导致冠脉受累,心肌缺血,所以,肌钙蛋白升高不能排除主动脉病变而只考虑冠状动脉疾病!

急性主动脉综合征实验室检查

图片来源:发言 PPT

2. 影像学检查

熟练掌握 AAS 的实验室检查仅仅是第一步,影像学技术在诊断和鉴别时占有更重要的地位。包括:

急性主动脉综合征几种影像学检查优缺点对比

图片来源:发言 PPT

(1)胸部 X 线检查

近半数 AAS 患者胸部 X 线检查无异常,约三分之一患者 X 线检查可见纵隔增宽。

特征性改变包括:主动脉的扩张、迂曲;主动脉壁的钙化内移;主动脉弓的异常;纵膈及胸腔异常。

(2)超声心动图

经胸超声心动图诊断 A 型和 B 型主动脉夹层敏感性分别为 78-100% 和 31-55;

经食道超声心动图诊断 AAS 敏感性和特异性可达 99% 和 89%,AAS 阳性预测准确率为 89%,阴性预测准确率为 99%。

优势:评价主动脉瓣;评价冠状动脉;测量及评价升主动脉;便捷、可床旁检查。

(3)MRI 及 MRA

磁共振诊断 AAS 准确性高,且为非侵入性成像,敏感性和特异性可达 88-95% 和 94-98%,但 MRI 很少用于可疑 AAS 的初始诊断。

优势:大视野多体位直接成像;无需造影剂即可显示血管。

劣势:检查时间长,有禁忌。

(4)CT 及 CTA

CT 是 AAS 高度可能性患者的标准一线检查手段。

CT 血管成像(CTA)诊断 AAS 敏感性可达 100%,特异性可达 87-100%。

胸痛三联成像可用于区分 AAS,ACS 和 PTE。

优势:显示破口及分支血管;后处理技术。

劣势:辐射、造影剂损害。

(5)DSA 血管造影

黄教授特意强调了超声心动图的重要性。

经胸超声诊断 A 型主动脉夹层的敏感性很高,而对于 B 型主动脉夹层,由于骨组织和肺脏的遮挡使其诊断和鉴别变得困难;

而经食道超声心动图诊断 AAS 的敏感性和特异性可达 99% 和 89%,但由于患者本身病情重且进展快,大部分患者难以承受经食道超声,故临床应用受到限制。

核磁共振在诊断 AAS 中表现喜人,但其检查时间较长,也是其难以掩饰的缺点。

目前患者诊断及排除 AAS 的主要检查手段仍然是 CTA,敏感性可达 100%。特异性可达 87-100%,胸痛三联成像耗时较短,可短时间内区别 AAS、ACS 及 PTE!

AAS 治疗

1. 主动脉夹层(AD:62-88%)

主动脉夹层的经典常用分型有 Stanford 分型和 De Bakey 分型。

A 型主动脉夹层若不及时外科修复和药物治疗,1 天死亡率近 24%,一周约 44%,1 年存活率小于 10%。

急性 B 型主动脉夹层死亡率较低,非复杂型 B 型主动脉夹层 5 年生存率可达 80%。

治疗策略:

(1)内科治疗:镇痛、控制血压及心率;

(2)外科治疗:A 型夹层前 48 h 死亡率高达 50%,应尽可能及早手术;

(3)介入治疗:B 型夹层应积极选择主动脉腔内修复术治疗。

2. 壁间血肿(IMH:10-30%)

升主动脉 IMH 往往合并心包积液、胸腔积液和主动脉瓣关闭不全。

IMH 更易发生于降主动脉,且男性多发,约占 60%-85%。

治疗策略

(1)药物治疗,密切随访;

(2)以下情况应及早介入或手术治疗:合并 PAU;持续或复发疼痛;胸腔或心包积液进行性增加者;破裂倾向者。

3. 穿通溃疡(PAU)

多发生于 60 岁以上的老年男性,主动脉壁伴广泛的动脉粥样硬化和钙化,90% 发生在降主动脉。

治疗策略:

(1)无症状慢性 PAU,密切临床和影像学随访;

(2)以下情况及时介入或外科治疗:持续胸痛或复发疼痛;溃疡直径大于 20 mm 或深度大于 10 mm;随访过程中溃疡加深加大;动脉瘤形成或夹层形成;即将破裂(血液大量外渗如胸腔等)。

总 结

急性主动脉综合症在任何一个胸痛中心都应高度重视,对于剧烈、难以忍受的胸痛,范围广,有高血压病史或血压骤然升高的患者,应高度警惕 AAS 可能;

急诊床旁超声心动图可以快速区分胸痛三主症;

CTA 可以提供最为准确的影像学表现,并为后期治疗提供可靠的依据;

在积极临床干预前提下,急性主动脉综合症可以获得较好的预后。

编辑: 王丽雅

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