胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙，胸膜腔表面覆盖着脏层和壁层胸膜。目前认为胸膜腔内的液体是由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管进入间质，通过有渗漏性的胸膜间皮细胞层滤出到胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，在呼吸运动时起润滑作用。
任何因素导致胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（胸水），胸腔积液在临床上非常多见，有超过 50 种疾病可伴有胸腔积液，有些临床操作或药物也可引起胸腔积液。因此，正确诊断胸腔积液，也成为了一大临床难点。
对于诊断胸腔积液的步骤，首先应确定胸腔积液是否存在，继而定性，最后是确定病因，以病因诊断最为重要。简单来说，就是「确诊」、「定性」、「求因」三步。
第一步：确诊
1. 根据胸腔积液典型症状和体征确诊
2. 根据辅助检查结果确诊
中到大量的积液临床容易诊断，少量积液因临床表现不明显，有时容易漏诊，部分积液可表现为包裹性、叶间积液，临床上查体难易发现。所以临床上怀疑有胸腔积液时常常需要借助影像学检查来确定，目前常用的是胸部 X 线检查和超声检查。
第二步：定性
1. 胸腔穿刺术检查的适应证与禁忌证 
胸水超声灵敏度高，定位准确，能够发现分隔，临床常用于估计胸水深度和进针深度，协助胸穿定位，还可以在 B 超引导下进行包裹性或少量胸水的穿刺。
2. 如何判断胸水属于渗出液还是漏出液？
目前多根据 Light 标准，符合其中任何 1 项可诊断为渗出液。由于 Light 标准需要同时测定胸水和血清蛋白、LDH，临床应用略有不便，所以研究提出简化标准：①胸腔积液 LDH＞血清正常值高限的 2/3；②胸水胆固醇＞450 mg/L，其诊断渗出液的效能接近 Light 标准。
充血性心衰所引起的胸水，采用 Light 标准有可能被误判为渗出液，特别是在送检胸水生化前使用过利尿剂治疗，对于这部分患者若血清-胸水白蛋白梯度＞12 g/L，血清-胸水总蛋白梯度＞31 g/L，则漏出液可能性大。
鉴于充血性心衰是漏出性胸水的常见病因，若测定胸水 NTproBNP＞1500pg/ml，可准确地识别由心脏疾病引起的胸水，但由于血清 NTproBNP 的水平几乎与胸水相同，所以当前推荐用血清 NTproBNP 和临床表现综合判断胸水是否由充血性心衰引起。
有些胸腔积液难以确切地划入漏出液或渗出液，这些积液称为「中间型积液」，其形成原因可能是：（1）漏出液继发感染；（2）漏出液长期滞留致使积液浓缩；（3）漏出液混有大量血液。因此判断胸水的性质除了依据上述检查结果外，还应结合其他检查结果，进行综合分析。
（渗出液和漏出液的鉴别要点）
第三步：求因
1. 引起胸腔积液的病因分类 
2. 常见病因所致胸腔积液的特点
（1）类肺炎性胸腔积液：患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血象、PCT 等感染指标升高，胸部 X 线先有肺实质浸润影或肺脓肿、支扩等表现，然后出现胸水，积液量一般不多，呈渗出液，常见病原菌为金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等，且多合并厌氧菌感染，胸水涂片、培养等有助于查见病原菌。
（2）结核性胸膜炎：是我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，胸痛、气短，常伴有结核中毒症状，胸水以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，蛋白质多大于 40 g/L，ADA 及 γ 干扰素增高，胸水查结核杆菌可阳性，PPD 强阳性，胸膜活检可提高诊断率。
（3）恶性胸腔积液：多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜，以及恶性胸膜间皮瘤，以中老年人多见，患者有胸部钝痛、咯血、消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA＞20 μg/L 或胸水/血清 CEA＞1，LDH＞500 U/L，脱落细胞学、胸膜活检等有助于诊断。
（4）充血性心力衰竭：是漏出液的常见病因，患者多有高血压、冠心病、风心病等心脏基础疾病，可合并心界扩大、心脏杂音等体征，胸部 X 线可见心脏增大、肺淤血等征象，胸水多为双侧，右侧常多于左侧，血清 NTproBNP、心脏彩超、无创心功能等可辅助诊断。
3. 胸水常规提供的临床信息
小结
综上，胸腔积液的诊断流程总结如下：
（胸腔积液诊断流程）
参考文献
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[3] 钟南山, 刘又宁. 呼吸病学 (第 2 版)[M]. 2012：798-800.
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