超常规补钾 19 g ,终于救活一位患者!

2020-06-28 15:10 来源:微信公众号 - dxysurgtoday 作者:普外时间
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2014 年,我遇到这样一位患者……

男性,43 岁,水泥厂员工,既往体健,无不良嗜好。自诉于入院前 2 天,受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰,无胸闷胸痛。发热,最高体温 39.6℃,无寒颤,出汗较多,无反酸嗳气及口苦,无腹痛腹泻,四肢及关节酸胀。

3 小时前在当地诊所治疗,给予布洛芬缓释胶囊镇痛、退热,静脉滴注双黄连注射液及头孢噻肟,症状未见明显改善。输液后觉四肢乏力,尚能行走,但四肢末端感觉减退,急诊入院。

查体:体温 39℃,R 18 次/分,P 90 次/分,BP 120/76 mmHg。神志清,头颅未见畸形,咽部稍红肿,未见脓点,心肺腹未见阳性体征,脊柱及四肢未见畸形,四肢肌力 IV+级,生理性反射正常,病理征未引出。

实验室检查及辅助检查:胸片可见双肺少许条索状影。血常规:WBC 15G/L,中性粒细胞百分比 89%,淋巴细胞百分比 11%,血色素正常,血小板 189G/L。生化:肾功能正常,心肌酶学正常,血清钾 2.1 mmol/L,血钠、血氯正常。

考虑:低钾周麻、肺炎 。

接下来,就是惊险的抢救处理:


患者入院初步考虑低血钾。
建立静脉通道(周围静脉),10% KCl 注射液 15 mL 加入 0.9% 氯化钠注射液 500 mL 静脉滴注,赖氨匹林肌注。待电解质回报后属于危急值,予告病重,向患者本人及家属沟通病情。同时口服 10% KCl 注射液 20 mL。
入院 1 h患者四肢乏力进行性加重,查四肢肌力 III 级。告知上级医师,建议继续经外周静脉补 KCl,原则上每小时不大于 1 g。同时头孢哌酮钠舒巴坦钠 3 g 皮试后静脉滴注。复查电解质,行心电图检查提示:窦性心动过速(108 次/分),给予心电监测及血氧监测。
入院 1.5 h患者诉胸闷,呼吸稍感费力,心慌,四肢活动费力。心电监护示心率 118 次/分,偶见室性期前收缩。四肢肌力 II 级,血清钾 1.7 mmol/L。再次告知上级医师。告知收治急诊 ICU。给予面罩吸氧 3L/min,导尿,导出小便 300 mL。继续给予静脉输液泵补钾,速度 1.5 g/h。患者诉输液前臂疼痛,不能耐受。调回 1 g/h,患者可耐受。同时输注门冬氨酸钾镁。
入院 2 h患者示意呼吸费力,四肢不能活动。
心电监护示:频发室性期前收缩。给予无创呼吸及辅助呼吸,患者呼吸费力症状稍改善,同时行锁骨下静脉穿刺置管,输液泵补钾 1.5 g/h。同时再次复查电解质。

入院 3 h患者呼吸费力症状再次加重,由嗜睡快速发展为昏迷。立即给予气管插管,给予呼吸机辅助呼吸,同时查看心电监测示心室纤颤,立即给予电除颤,除颤 2 次后患者心律恢复窦性。血钾回报 1.1 mmol/L。补钾速度提高至 2.5 g/h,监测尿量 50 mL/h。
入院 3.5 h患者呈嗜睡状。
入院 4.5 h心电监护偶见室性期前收缩。复查血清钾 0.9 mmol/L,调快补钾速度至 3.5 g/h。
此后每 1 h复查一次血清钾,数值在 0.8~1.8 mmol/L 之间徘徊。4 h,将钾泵缓慢调回 1.5 g/h。
入院 10 h患者已完全清醒,除四肢稍有乏力外,感胸痛(电除颤部位),咽部疼痛。复查血钾 3.3 mmol/L,将钾泵缓慢调回 0.5 g/h。
入院 13 h再次复查血清钾 5.5 mmol/L,立即停止钾泵,输注 5% 葡萄糖注射液观察病情。同时撤下呼吸机,患者自主呼吸良好。
入院 15 h患者血清钾 4.3 mmol/L。继续其他治疗。

笔者总结:
患者从入院到血钾恢复正常,总共补充了 19 g 氯化钾。虽然违反了补钾原则,但是救活了一条命,甚是欣慰。
但事后,反思了一下,以后再碰到这样的病号,能不能超常规补钾呢?如果没有成功救治,违反原则补钾,肯定是一起医疗事故了。
无独有偶,2 个月后在我们医院另外一个科室,收治的病号伴有低钾,医生按教科书剂量及速度补充,患者因血钾低发生死亡,家属将医生告上法庭,但因是按教科书补充的,我方无过错,家属败诉。
看来还是一切按教科书走啊。


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编辑: 黄建琴

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