编者按：本文是Journal of Thoracic Disease(JTD)杂志即将推出的2014年ESTS大会专刊 “胸外科手术：欧洲视角”其中“Management of advanced stage Non small cell lung cancer）”一文的解读。该专刊由ESTS大会秘书长 Alessandro Brunelli教授担任客座编辑，已在哥本哈根举行的第22届欧洲普胸外科大会与读者见面。
当我第一次看到Hishida医师用“infertile lung resection”来描述倾注了大量激情与精力、效果却不尽如人意的进展期肺癌切除术时，惊叹于“infertile”这个词的贴切，每位胸外科医师在切除进展期肺癌时都曾经历这样的窘境，其沮丧程度不亚于农民耕耘了一年后发现自己培育的竟是一颗煮过的种子。
I、II期非小细胞肺癌是外科切除的绝对主场，是胸外科术式改革进步的活跃领域。然而进展期非小细胞肺癌却是胸外科医师始终无法割舍的话题，其患病人群庞大，疗效差距悬殊，尤其是IIIA期非小细胞肺癌，更是手术、放疗、化疗各显神通的竞技场。
即使在胸外科界，学术观点也迥然不同，认为手术可独当一面者有之，认为手术应完全让位于放化疗者有之，更多的是将手术作为多学科综合治疗中的重要环节。在诊治过程中，确诊非小细胞肺癌为IIIA期的时机、N2转移淋巴结的数目及形态至关重要，将直接影响治疗策略的选择。
术前临床分期为N0，术中意外发现淋巴结分期为N2的患者，更倾向于实施根治性肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术，其5年生存率有望达到35% ，这对IIIA期非小细胞肺癌而言，已是令人欣慰的结果。而对于术前分期即诊断为IIIA期的病变，更倾向于实施新辅助化/放疗，再根据诱导治疗后的疗效来决定是否进行外科治疗。限于篇幅，本文未就新辅助治疗后的再次分期评估方法及手术指征展开讨论，而在临床实践中，这仍是悬而未决的难题。
对于T4病变，淋巴结转移状态是决定是否实施手术治疗的关键所在。T4N0-1病变5年生存率可达43%，而T4N2-3仅为17%。鉴于R0切除及锁骨下动脉侵犯是影响T4N0-1病变预后的重要因素，故切除T4病变需要遴选合适的病例，并需要多学科综合治疗的协助。
IV期非小细胞肺癌向来是外科治疗的弱项，尽管手术无法取代化疗、靶向治疗在IV期肺癌治疗中的地位，但仍有一小部分患者会从手术中受益，证据级别最高的是可切除的孤立性转移，如孤立性肺转移、脑转移及肾上腺转移。孤立性肺转移需与双原发肺癌相鉴别，尽管有应用广泛的临床标准[6]，但在真实世界中，仍有相当一部分病例最终无法鉴别两者。在这种现实情况下，不错失有可能带来长期生存益处的外科手术，应是胸外科医师不断努力进取的原动力。
本文篇幅虽不长，却涵盖了在进展期非小细胞肺癌外科治疗方面胸外科医师的种种疑惑。胸外科医师经过近百年的漫长历练，已掌握了如何成功切除肿瘤的方法，相比之下，适时适度的运用这些技能变得更为重要。在进展期非小细胞肺癌的治疗策略里，尤其要做到合理运用胸外科医师手中的“双刃剑”，只有“师出有名”，才会真正让患者受益。
笔者：阎石，北京大学肿瘤医院胸外二科。毕业于北京大学医学部，获得医学博士学位，师从季加孚、杨跃教授。目前参与中科院电子所 “中国科学院战略性先导科技专项课题”子课题一项，并协助科主任与Encore Clinical/China Clinical Trials Consortium合作，参与一项国际多中心前瞻性临床试验。曾获2011年北京大学临床肿瘤学院青年教师教学演示比赛一等奖。
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