病例引入
患者中老年男性，58 岁，主因胸痛、气短 3 天入院。入院查体：神清语明，口唇轻度发绀，左下肺呼吸音低，右肺呼吸粗，余查体未见异常。辅助检查：血常规：白细胞计数：18×109/L，中性粒细胞比例 90%；血气分析：PH 7.4，PO2 70 mmHg，PCO2 33 mmHg，Lac 1.0 mmol/L；胸部 CT：左肺上叶及下叶炎症，左侧少量胸腔积液。初步诊断：社区获得性肺炎，低氧血症，左侧胸腔积液。
诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、吸氧等综合治疗。治疗过程中患者出现气短加重，肺部查体提示左下肺呼吸音低较前明显，左下肺叩诊呈浊音，遂查胸腔超声提示左侧大量胸腔积液，其内可见多个分隔（图 1），行胸腔闭式引流，后续出现胸水引流不畅，于胸腔内注射尿激酶，胸水引流效果仍不理想，再次复查超声提示左侧仍较多胸腔积液（图 2）。（第二天）于超声定位处再次穿刺，但未穿刺成功，遂床旁超声引导下再次穿刺，因抽出积液较少仅作为诊断性穿刺。
图源：作者提供
该患者胸腔穿刺引流过程一波三折，考虑其中可能的原因有：
1. 超声定位、抽液不在同一天，胸腔积液有发生变化的可能。
2. 患者超声定位时体位与穿刺时体位可能不一致。
3. 患者胸腔积液有分隔、粘稠，进针过程中组织或血凝块阻塞针管，导致穿刺失败及引流不畅。
胸腔积液在临床中非常多见。为明确胸腔积液性质、减轻患者症状，胸腔穿刺是一个非常重要的方法，可将胸腔内的气体、液体引流到体外，恢复和保持胸腔内负压，维持纵隔正常位置，促使肺复张，防治感染。虽然胸腔穿刺已经是临床上常见的有创操作，其操作过程中仍有许多细节需要注意：
一、胸腔穿刺术的禁忌症
1. 病情危重，比如严重心功能不全患者，穿刺时因为情绪紧张等因素，可能会对基础疾病造成不良影响。
2. 有严重出血倾向及凝血功能障碍，比如血友病患者，穿刺可能会造成严重出血。
3. 穿刺部位有炎症病灶，比如局部的感染、皮肤的坏死，则不适合行胸腔穿刺。
4. 对利多卡因等麻醉药过敏。
5. 患者躁动不安，或剧烈咳嗽，不能配合，难以定位者，胸腔穿刺针可能会误穿胸腔内的脏器和组织。
6. 穿刺部位怀疑有肿瘤时，注意谨慎穿刺，可能会造成肿瘤沿针道等部位扩散。
二、胸腔穿刺点的选择
1. 因为 B 超操作简单、准确，临床上多选择用 B 超进行定位，但不能盲目按照超声定位点直接穿刺。超声定位后，不可避免的会存在由于实际原因无法立刻进行穿刺的情况，或者穿刺时患者的体位与超声定位时不一致的情况，这些情况均可导致穿刺位点的改变，此时若仍按照超声定位处穿刺，会增加气胸发生的风险。所以超声定位后仍需要再次进行叩诊和听诊，若 B 超定位处叩诊实音明显，听诊呼吸音消失，则可进行穿刺。对于少量积液或包裹性积液则需 B 超引导下定位进行穿刺。
2. 穿刺点在下一肋间的上缘（记住图 3），因肋骨下缘有神经、血管通过，肋间动脉常沿上一肋骨的下缘走行，从下一肋骨的上缘进针可以避免损伤神经、血管。
图 3 胸穿示意图（图源：站酷海洛）
三、局部浸润麻醉注意事项
1. 2% 利多卡因逐层浸润麻醉，边进针边回抽，以防打入血管。
2. 利多卡因 5 mL 一支，一般 3 mL 足够，麻醉的重点之一是胸膜，做好胸膜麻醉可减少胸膜反应，病人也更舒适。参考超声定位报告里描述的距皮厚度，估测胸膜的位置，估计快到胸膜的时候，多打点麻药，这样可更好地麻醉胸膜，减少胸膜反应的发生。
3. 再次强调，要事先根据距皮厚度明确进针深度。如麻醉时，麻醉针抽不到胸水，不要贸然换成粗穿刺针进针，这有可能是因为定位不当，或误诊等情况所致；如果遇到体型肥胖或距皮厚度较深的患者，5 mL 注射器若不能抽到胸水，在 B 超准确定位的情况下，方可大胆换成粗穿刺针进针，若仍未抽到胸水，则需再次定位，重新评估，避免粗穿刺针穿到其他脏器风险。
四、穿刺时的注意事项
1. 局部麻醉充分后，固定好穿刺针，皮肤松弛或脂肪较多的患者，另一只手可以协助把穿刺点周围皮肤推开展平，同时缓慢进针，避免刺破肺组织，术中患者若出现头晕、面色苍白、剧痛、昏厥、心悸、呼吸困难等表现，则提示患者出现「胸膜反应」，应立即停止穿刺，使患者平卧位，多数患者能自行恢复，必要时皮下注射 0.1% 肾上腺素 0.5 mL，并密切观察神志、血压的变化。
2. 应避免在第 9 肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
3. 据报道诊断性胸腔穿刺抽液并发气胸的比例占 3～20%，引起气胸的主要原因是穿刺过程中，穿刺针进针过深，刺破脏层胸膜和肺脏；穿刺时穿刺针的接头漏气；更换穿刺针时，均可引起气胸；故诊断性胸腔穿刺时，穿刺完毕后，当穿刺针从胸膜腔内拔出时，要立即用无菌纱布按住穿刺孔，并按压 15 分钟，有助于减少气胸的发生，患者若有不适，宜术后床旁胸片。
五、引流胸水时注意事项
1. 诊断性穿刺抽液 50～100 mL，减压抽液首次不超过 600～800 mL，以后每次抽液不超过 1000 mL，脓胸应每次抽尽。抽液时不可过快、过多，以防止胸腔压力骤降而导致急性循环障碍及复张后肺水肿。复张后肺水肿时可表现为剧咳、气促、咳大量泡沫痰，双肺布满湿啰音，动脉血氧下降，X 线检查显示肺水肿征，应立即吸氧，密切监测循环和呼吸状况，控制液体入量，必要时给予持续气道正压机械通气，酌情应用利尿药和糖皮质激素。
2. 创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。
六、留置引流管时注意事项
1. 保持引流通畅防止导管脱落折叠，如引流不畅，可让患者变换体位，癌性胸水及脓胸患者细胞及纤维蛋白原含量高，易堵塞导管，可生理盐水冲管。
2. 留置引流管后根据患者情况更换贴膜，一般选择每周更换 2～3 次，如有污染、脱落应随时更换。注意更换贴膜时应从导管暴露一端撕开, 避免拉出导管。
3. 注意观察患者的体温变化，如有原因不明的发热、局部红肿，应及时拔管，引流时间超过 30 天，应定期做细菌培养。
4. 需注入化疗药物时，应先确认导管未脱落且位置正确后方可注人药物，注入化疗药物前后应使用无菌生理盐水冲管。
5. 引流结束拔管时注意事项：局部消毒，先嘱患者深吸一口气后屏气，随即拔管，拔管后按压 10 分钟 ～15 分钟，然后用无菌纱布覆盖，迅速用胶布加压固定，对于老年人皮肤松弛者可贴膜再次覆盖。
小结
胸腔穿刺术虽操作简单，属于临床常规操作，但操作过程中的细节方面千万不能忽视，做好细节的的处理，可减少患者痛苦，规避临床医疗风险，大家需谨记！
排版：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛