伴多个肺动静脉瘘的肺上沟瘤切除术1例

2014-09-16 17:34 来源:丁香园 作者:付校
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双侧多个肺动静脉瘘(PAVF)是先天性的异常,由于出现右向左分流而导致低氧血症。尽管通过线圈堵塞或外科介入可减少肺内分流,在部分病例中提高氧和仍然较困难。肺切除后的肺容积减少及术中的单肺通气可导致严重的低氧血症。这些因素可导致循环的不稳定及难以评估手术的可行性。

对于高危患者,利用单侧肺动脉阻塞(UPAO)试验通过评估心肺功能来指导手术的可行性。日本滋贺大学的Jun Hanaoka教授等报道了1例肺上沟瘤(SST)合并双侧多个PAVF在使用UPAO试验仔细评估后通过经胸骨柄骨肌间隙入路(TMA)完整切除肿瘤的报道,文章最近发表在ATS上。

患者,男,66岁,既往有双侧多个PAVF手术史,因“右胸疼痛”入院。患者49岁时行PAVF手术(右肺,前段切除;左肺,部分切除)。55岁行线圈栓塞。甲床及口唇发绀,明显的杵状指。尽管诉轻度的用力呼吸困难,室内空气血气分析示明显的低氧血症(Pao2,45.6mmHg)。

CT示右肺尖一团块影,大小39x23mm,侵及肋骨(图 1A),尽管曾治疗过PAVF但CT仍有双侧PAVF表现(图 1B)。CT导向下经皮穿刺活检提示为非小细胞肺癌,胸部CT未见纵隔淋巴结肿大。

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图1:A 胸部CT示右肺尖癌侵及第一肋;B 双肺多个肺动静脉瘘并(箭头)不并(短箭头)线圈栓塞。

通气灌注显像示肺内右向左分流35.9%,其中右肺灌注61%,左肺灌注39%。为了改善低氧血症在左肺较大的动静脉瘘行2次线圈栓塞。然而,肺内右向左分流及血气分析未改善。肺功能示FEV1:1.4L(61.6%预测值),FEV1/FVC:36.18%,DLCO:8.90(58.3%预测值)。利用UPAO试验评估心肺功能进一步确保手术的安全性。

手术采用仰卧位,双肺通气,TMA及正中胸骨劈开切口,该切口提供良好的手术视野。锁骨下静脉通过简单的分离即与肿瘤分离。第一肋及肋间肌在距肿瘤侵润边缘足够距离后予以切除。右肺与胸壁全胸腔粘连,原来行前段切除致肺门致密粘连。尽管存在如此挑战,成功完成右上肺切除及上纵隔淋巴结清扫。

术后病理为肺腺癌及手术切缘阴性。UICC分期为T3N0M0;IIB期。无术后并发症发生,患者在术后第13天出院,因为血气分析示严重的低氧血症(Pao2 38.3 mmHg)在家接受氧疗。给予3L/分的氧流量情况下Pao2为53.6mmHg,Pao2 43.9 mmHg;原来的中度用力呼吸困难后逐渐缓解。

22个月的随访过程中未见复发迹象。通过UPAO试验能成功预测术后的心肺功能及提供手术模拟确保手术成功。

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编辑: 付校

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