主动脉弓部受累的主动脉夹层患者，常采用杂合象鼻手术方式即一期心脏直式下处理主动脉根部并放置象鼻血管，配合二期腔内修复术。因其避免了二次开胸，以及较低的围手术期死亡率和并发症，越来越受到人们的青睐。现有的腔内修复术的覆膜支架置入方式，需要从股动脉逆行放置导丝进入象鼻远端从而引导支架的释放。
然而，象鼻血管远端易被挤压坍塌，或一期手术时未被放置到精确位置，导丝很难逆行进入（图1）。对于这类问题，导丝顺行放置方式应运而生，因其形似一根牙线直贯肱动脉和股动脉，又称为人体“牙线”技术。来自日本的Kawajir教授首先报道了这项技术，并发表在近期的The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 上。
首先，从右侧肱动脉放置6F血管鞘，从肱动脉管鞘送入直径0.032英寸的亲水性导丝至主动脉弓部并顺行通过象鼻血管直至腹腔干水平。同时，从左侧股动脉置入鹅颈套圈，在腹腔干水平套住导丝，至此“牙线”形成，可从两端拉拽“牙线”。
图1. 四分叉血管+象鼻血管置换术后行CT扫描（图A 横状面 图B 矢状面），白色箭头示象鼻血管远端深入主动脉瘤内，增加导丝逆行进入的难度
为预防右头臂干与主动脉弓交叉处被高张力的导丝切割损伤，将6F血管鞘退出，放置长6F血管鞘直至胸主动脉处（图2A）。接着，沿导丝顺利放置Gore支架系统，直至通过象鼻血管和分支血管的吻合处后固定。
最后为方便支架沿着弯曲较大的主动脉弓远端释放，将0.032英寸导丝换为Lunderquist超硬导丝（图2B）。通过柔和的推送超硬导丝，将支架系统送至精确位置并释放。术后，需行主动脉腔内造影术，确保覆膜支架完全覆盖动脉瘤，且没有内漏或支架移位。
图2. 图A 术中主动脉造影：黑色箭头示导丝在鹅颈套圈辅助下到位，白色箭头示象鼻血管远端；图B 超硬导丝引导下Gore支架系统放置到位
虽然Matsuda报道了如何在异常解剖结构的主动脉弓中更容易放置支架，但该方法也是建立在导丝可逆行顺利通过主动脉弓部的基础上。另外，Joseph G报道了穿膈肌至股动脉通路的“牙线”技术，但Kawajiri教授认为，该技术更适用于高耸的“哥特式”主动脉弓患者，且需要繁杂的导丝及导管操作流程。
对于在有问题的象鼻血管内放置支架，该团队认为肱动脉至股动脉通路的“牙线”技术是最简便及最有效的。同时，该牙线技术在真腔狭窄的主动脉夹层的腔内修复术中有用武之地，也适用于因支架破损需再次植入支架的患者。
当然，该技术也有自身的局限性。虽术中改用长血管鞘保护头臂干，对头臂干远端粥样硬化的患者，高张力的导丝易造成严重的并发症，如脑卒中、头臂干血管损伤。在这样的情形下，若主动脉弓部情况允许，左侧肱动脉至股动脉通路的“牙线”技术更合适。
另外，术前评估主动脉弓部情况是保证手术成功的一项必要的程序。综上所述，在有问题的象鼻血管中置入支架，肱动脉至股动脉通路的“牙线”技术是有效的。