外科治疗胸锁关节感染安全有效

2016-05-19 16:24 来源:丁香园 作者:华西狼
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胸锁关节(SCJ)是一个滑膜关节,同时也是躯干轴面和上半身附属骨骼之间的唯一的关节。整个关节范围包括了内侧锁骨,胸骨柄上份和首对肋软骨。和其他滑膜关节一样,胸锁关节易发生关节炎,半脱位以及感染。

SCJ 的化脓性关节炎是一种罕见的疾病,且发病率未知。常见病因包括细菌血行播散,周围感染的直接蔓延(例如中心静脉导管的感染),细菌直接定植等等。 

由于 SCJ 感染的情况非常少见,目前的对于这种情况的处理经验多来源于专家意见和小宗病例报道。尽管针刺抽吸,或者简单的切开引流联合静脉使用抗生素等方法也曾用于治疗 SCJ 化脓性感染,但 SCJ 感染一旦发生,手术仍然是最佳治疗策略(如图所示)。

对于外科医生来说,开放受感染的伤口的观念深入人心,所以关节切除术后,伤口开放的负压疗法(NPWT)在 SCJ 感染的处理中使用非常普遍,但这种方法往往术后恢复时间长,整体费用较高。

来自俄亥俄州克利夫兰诊所胸心外科和感染科的 Kachala 医生团队回顾了该中心诊治 SCJ 化脓性关节炎的病例。通过总结该病的特点,比较了肌瓣覆盖一期关闭切口和 NPWT 延期关闭切口两种方法的优劣,并评估了关节切除术后长期的功能影响。并将其研究成果发表于 2016 年 4 月的 Ann Thorac Surg 杂志。 

研究表明:对于部分 SCJ 化脓性关节炎的病人来说,胸大肌瓣覆盖一期关闭的处理结果和伤口开放延期关闭的处理效果类似,在长期随访中,部分患者出现了一些轻微的功能障碍。

研究跨越了 1992 年至 2012 年,将心脏手术后的胸骨感染排除在外后,共有 40 位接收胸锁关节切除术 SCJ 感染患者纳入研究,其中,70% 是男性,平均年龄 57 岁。

研究评估了这些患者相关的临床症状,微生物学,复发情况,生存率以及功能障碍表现。SCJ 感染后外科医生记录,且必须有组织培养结果支持,通过回顾病史,研究者详细了解记录了患者们的临床诊治过程。此外,功能评估通过电话随访进行,使用了一个经过校验的名为「QuickDASH」的量表。

通过分析回顾,研究发现,疼痛作为主要临床表现在 93% 的病人中出现,组织标本培养中,73% 提示金黄色葡萄球菌阳性。15 例(37%)患者接受了一期切口关闭手术,剩余的 25 例(63%)患者接收了伤口负压引流的二期切口关闭术。共有 4 例感染复发,其中一期切口关闭术复发 1 例,剩余 3 例为延期切口关闭术。

术后 30 天内无患者死亡,5 年生存率为 67%,通过对患者进行 QuickDASH 评分量表测试发现,患者上肢功能有轻微下降,两种切口关闭方法对上肢功能影响没有差异。对于化脓性 SCJ 感染手术切口是否要延期关闭,曾有一些争议,部分学者主张彻底清创后行 SCJ 切除联合胸大肌瓣上提覆盖,一期关闭切口,也有人表示反对。

Stefan 教授主导的该研究发现延期关闭切口反而有很多的非计划再次手术的情况发生,而一期闭合和延期关闭两者的并发症情况并无差异,且延期关闭切口有更多的感染复发几率。

综上 Stefan 教授等认为,不论是一期切口关闭还是延期关闭,都各有优缺点,只是需要根据不同的患者,选择更适宜的术式。比如扩创术后伤口相对清洁,胸大肌瓣游离覆盖合适的患者就可以一期关闭切口,而合并深部感染,合并窦道形成或者有 MRSA 感染的患者,则术后更倾向于负压引流,延期关闭切口。

该研究也存在一些局限,比如研究采取非随机对照,回顾研究数据有限,样本量过少,功能评价尚不全面等等。但总的来说,该研究明确了 SCJ 关节切除的外科处理方法在 SCJ 化脓性感染疾病中的重要性,为该疾病的诊治,提供了更多的经验。

胸锁关节切除术.jpg

SCJ 化脓性感染时外科手术切除 SCJ 关节范围示意图:手术首先离断患侧胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头和胸大肌上份内侧的胸骨附着点,掀开以上肌肉暴露 SCJ,关节切除时,范围包括锁骨内侧 1/3,第一肋骨内侧,1/4 块胸骨柄。

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编辑: 费杨虹虹

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