胸壁重建术:重建材料与术后并发症无相关性

2016-10-27 08:55 来源:丁香园 作者:萧弈
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胸壁切除及重建对于外科医生是一项十分具有挑战性的术式,胸壁重建的困难可能会外科医生选择更为保守的临床决策,达不到理想的治疗效果。重建胸壁缺损的材料可分为自体组织、同种异体组织和人工假体材料。

前两者被认为是最符合人体生理的修复材料,但取材有限、增加创伤、手术难度加大、塑形欠佳、美观性差,且硬度不够,术后反常呼吸常不能控制,多适用于面积较小的缺损修补。人工假体材料对于胸壁的骨性支持较好,并能简化手术操作过程,特别适用于胸壁大面积缺损的修补。随着人工假体材料的发展及重建技术的进步让外科医生在面对胸壁重建时有了更多的选择空间。

胸壁重建对于整个围手术期结局的影响仍未有完善的研究。鉴于此,来自美国 Jonathan D.Spicer 教授及其团队进行了一项回顾性研究,分析影响胸壁切除重建术围手术期肺部及伤口感染的因素,其研究成果发表的在近期的 ATS 杂志上。

该研究利用 MD Anderson Cancer Center 的前瞻性数据库,纳入了自 1998 年到 2013 年共 1096 名因原发性或继发性胸壁肿瘤行胸壁切除患者的临床资料,其中有 427 名患者行胸壁重建。男性较多(236 名,占总人数 55%),平均年龄 53 岁,有 51% 的患者有吸烟史研究的主要结果为术后发生肺部并发症,次要结果为术后切口感染相关并发症、术后 30 天死亡率及术后 90 天死亡率。

入组人群根据不同的重建材料分为两大组:1. 弹性材料;2. 硬性材料。另外还根据永久性材料和可吸收性材料分析与肺部及感染性并发症的关系。

胸壁重建的患者,常见的病因为胸壁肿瘤(150 名,35%),胸壁转移癌(108 名,25%),原发性肺癌侵犯胸壁(81 名,19%),胸膜恶性肿瘤(43 名,10%)。共有 82 名(19%)是采用了硬性材料,其余 345(81%)采用了弹性材料。对比两组的病人资料,发现年龄、性别、是否有 COPD、是否有冠心病、吸烟史、ASA 评分、术前是否化疗并无明显差异。而在术前是否放疗(弹性组多于硬性组)、切除肋骨数量(硬性组多于弹性组,3.4 根:2.7 根)上两组有统计学差异。

研究结果发现,整体肺部并发症发生率为 24%(102 名),两组在肺部并发症上无统计学差异。单因素分析中发现,吸烟史、切除肋骨数量、同期肺叶切除是发生肺部并发症的高危因素。而将在单因素分析中 P<0.25 的因素纳入多因素分析时,发现切除肋骨数量、同期肺叶切除、全肺切除为发生肺部并发症的高危因素,胸壁重建选用的材料与发生肺部并发症无关。有趣的是肺叶切除的比值比要比全肺切除要高,这可能在肺叶切除中切除的肋骨数更多有关。

在次要结果中, 只有 12 名患者出现切口感染(2.8%),3 名出现脓胸(0.7%)。将假体材料分为永久性材料与可吸收性(生物源性)材料时,两组与切口感染及脓胸的发生均无相关性。在弹性组及硬性组中,30 天及 90 天死亡率也无差异。

研究中有 13 名患者在术后需再次气管插管,硬性组为 2.4%(2/82),弹性组为 3。2%(11/345)。以上这些患者均行广泛性切除(包括因巨大肉瘤行胸壁重建并上肢截肢术,因血管肉瘤行胸骨及胸壁切除术,因 T4 期肺癌行肺叶+胸壁+脊柱切除术,因间皮瘤行胸膜外全肺切除术等),但因为发生概率较小很难比较出两组区别。与之前的研究相比,肺部并发症发生率基本相似。先前的研究也没有得出哪种材料或技术对胸壁重建更优的结论,其原因尚不明确。

研究团队认为,对于未来的材料应用,量身定制的金属肋骨植入系统及生物材料会在患者术后恢复过程中起到重要作用。·虽然这些材料在安全性及有效性有所保证,但其高昂的费用使医疗团队有所顾忌。

研究结果表明,无论选用硬性的、弹性的、永久性的还是生物源性的胸壁重建材料对术后肺部及切口并发症的发生无明显关系。而切除肋骨的数量及同期行肺叶切除术会增加术后肺部并发症发生的风险。在临床实践中,可通过实际情况选择弹性或硬性材料来进行胸壁重建。而在以后的研究中需要纳入更多的因素如疼痛评分、肺功能、长期伤残、费用等来完整地评估手术技术对患者的预后结果。

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编辑: 费杨虹虹

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