技术革新:胸腔镜辅助钛板肋骨固定术治疗连枷胸

2017-02-20 11:49 来源:丁香园 作者:袁平
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当胸部受到外界暴力,导致多根多处肋骨骨折时,即称为连枷胸,常使局部胸壁失去完整的肋骨支撑而出现胸壁软化、反常呼吸,临床常合并血气胸、心肺挫伤等病症。由于科技进步和内固定材料的发展,采目前治疗连枷胸最为普及的方式是使用 Matrix 肋骨固定系统,稳定胸壁并消除反常呼吸。

电视胸腔镜手术(VATS)的出现极大改善了良性与恶性胸部疾病的治疗现状,研究表明 VATS 对于持续性血胸与气胸有良好的治疗效果。但 Matrix 肋骨内固定系统与 VATS 治疗连枷胸前尚未有报道。鉴于此,来自荷兰 Zuydeland 医学中心的 Schots 医生近期在 ATS 杂志上发表了一篇论文,总结了该中心结合这两种技术手段治疗连枷胸的经验。

该论文共纳入 15 名 2013 年至 2014 年受到意外猛烈撞击的连枷胸伤员,每位伤员肋骨断裂点数量的中位数为 8 处,操作流程如下:

1. 患者侧卧位,患侧同侧手臂悬起(图 1)。

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图 1 患者体位

2. 用 VATS 做诊断性探查并作相应处理,触诊评估胸壁塌陷程度拟定固定肋骨的最佳入路。

3. 确定断裂肋骨位置后清除死骨组织与碎骨残片,使用 MatrixRIB(公司:DePuy Syntghes, 荷兰)钛合金固定板,在调整长度与塑形后于胸腔镜监视下下准确用髓钉以头-尾、前-后的方式固定于断裂肋骨,以确保髓钉嵌入骨组织的深度与位置(图 2)。

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图 2 钛合金板固定肋骨效果

4. 在固定肋骨的切口放置引流管。

5. 探查心包、纵膈、食管、与主动脉是否有损伤,修复胸膜肺与横膈膜的撕裂伤。

术后数据表明,未出现由于操作不当引起的严重时间,手术操作的中位数为 120 分钟(60 分钟至 180 分钟),失血量中位数为 150 ml(<100 毫升至 400 毫升)。术后重症监护室的平均观察时间为 5.27 天。

10 名患者送出手术室后直接拔管,其余 5 名患者术后拔管时间为 1 天至 13 天,平均机械通气时间为 2 天。2 名患者出现伤口感染,1 名患者出现尿潴留,1 名患者出现不明原因发热。患者术后平均住院时间为 11.9 日。

作者认为,VATS 辅助下行肋骨固定术有以下优势:

1. 确保髓内钉放置位置与深度的准确度

2. 可即时处理胸腔积血,避免脓胸与纤维化,且与保守治疗相比可减少胸管置留时间

3. 可准确直接探查胸腔内器官接受外力冲击后的隐蔽性损伤

作者还指出,VATS 辅助下行肋骨固定术治疗连枷胸也有其劣势,由于连枷胸患者常伴有严重的胸部及胸腔内脏器损伤,因此医师要有足够的经验处理手术过程中可能的突发情况。另一方面伤者的心肺功能,血流动力学状态与呼吸系统状态需要严格评估,避免出现由于创伤使得伤者不能耐受单肺通气而在术中引起呼吸或循环衰竭。

综上所述,VATS 辅助下行肋骨固定术治疗连枷胸有其优势,但由于病例数量的限制,需要进一步大样本与前瞻性研究进一步比较该方式与传统方式治疗连枷胸的优劣性。

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编辑: 费杨虹虹

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