临床无小事:且看小小胸穿操作如何引起大问题

2017-06-20 18:35 来源:丁香园 作者:A-Dong
字体大小
- | +

做过各种穿刺,相信都有过失败的经历。有没有觉得:胸腔穿刺,这个很简单啊!不过,经历多了你就会发现这是一个错觉:唯有这胸穿最让人捉摸不定,因为位置的不固定,盲穿的手感很差。以下案例及经验分享整理自丁香论坛,感谢站友分享。

案例再现:胸穿「致死亡」引纠纷  

某日,外科副主任(代号甲)收住一患者,慢支肺气肿肺心病,右心衰,右侧胸腔积液。本次住院之前 5 天从呼吸科刚出院。住院后甲交代乙(主治医师)管理。住院第 2 天,胸部 CT 检查明确有积液,甲让丙(住院医师)行胸腔穿刺抽液,丙要求做 B 超定位后穿刺安全,甲在家属面前肯定自己可以定位,不必 B 超定位,于入院第 3 天,丙按照甲指定的位置穿刺。

结果未抽出积液,产生气胸并发症,乙及时协助行闭式引流术,5 天后积气积液引流彻底,经复查胸片,于下午 3 点拔管。下午 6 点,患者突发呼吸心跳骤停,经抢救转入 ICU。经呼吸机支持,心跳逐渐恢复,大脑始终没有恢复意识,就此带呼吸机 3 月后,彻底心跳停止,患者死亡。

经省医调委鉴定认为医院和患者方各对半责任。

12 个案例:小胸穿暗藏大风险 

案例 1:胸膜反应,停止操作后好转

一个青年人,左侧包裹性脓胸,超声定位于左侧腋窝,位置很高,采用常规的胸穿包,坐位侧面进针,就是穿不到,换人还是不行,然后病人越来越痛,脸色发白心跳快出冷汗,胸膜反应了,停止操作后好转。

案例 2:胸穿后气胸,进针点竟是肺

老年男性,COPD,右侧大量积液。超声定位,报告大量胸水。试穿的时候就是气体,稍微偏离了方向再次穿刺成功,引流出大量胸水。然后就是气胸了。COPD 病人打呼吸机,搞出气胸简直就是灾难,理所当然的右侧逐渐肺炎加重。然后仔细回顾病人的 CT,发现这个地方竟然是胸膜牵拉:就是说确实是大量积液,可惜的是进针点是肺!

案例 3:胸穿入胃,原是胃液当胸水   

非常严重的腹内脏器广泛破裂开腹修补后,腹胀。超声左侧大量胸水,定位于左侧腋中线第六肋间。穿刺,非常顺利,不过引出来的明显胃液。难道食管破裂了?可是左侧没有气胸啊!后来的 CT 证实管子放在了胃腔。再回过头来看,那个超声医生明显把胃液当做了胸水,并且横隔上抬非常高的。悲剧!从此对于胃的上抬有了更加深刻的认识。

案例 4:胸穿入肝,幸亏稳定了

肝脏术后,右侧胸水,穿刺,血性。发现是 ARROW 单腔进了肝脏,出了好多血,之后稳定了……

案例 5:胸穿入脾,定位点竟是脾脏

见过几个了。超声定位,大量胸水,进针,结果血性少量,然后没有了。第二天超声复查,说前一天的定位点肯定在脾脏……无语。

案例 6:胸穿入心,心脏扩大能免则免

这个只是听心脏外科医生说的,他们已经碰到过好几个管子放到了心脏里面的。其实对于心脏扩大的病人的胸穿一般就是能免就免的。

案例 7:胸穿后贫血,原是脾脏自发性出血

CT 提示左侧大量胸水,平卧位说少量。患者气急,叫人扶起病人取坐位,肩胛下角进入,非常顺利,几乎未见血,引出大量胸水。几天后发现患者血色素降低,贫血,然后超声发现左侧脾脏巨大血肿。

反复思索整个过程,然后反复阅读 CT,自信绝对不会到脾脏,因为脾脏的上极在我的进针点起码 3 个肋间以下。破腹探查发现脾门血肿,诊断脾脏自发性出血。外科医生亲口告诉我的:穿刺无论如何不会到达脾门。(顺便说一句,很难从膈肌上面找穿刺点的)

案例 8:拔管时针眼冒血,竟致胸内血肿 

左侧胸水,超声定位穿刺,平卧位,植入 ARROW 单腔顺利,引流了数天后无水了拔除,一直未见血液。拔管过程中针眼冒血不止,压迫止血。然后悲剧了:左侧胸内血肿!不过后来自己机化了。(大多数的出血可以自行好转,多是由于穿刺时候没有沿着肋骨上缘,而且多半是肋间隙太过于狭窄。)

案例 9:胸壁很肿,轻松抽出自来水?

肾病综合征,大量蛋白尿,严重低蛋白血症很长时间了,抽血的针眼都在冒水。一进修医生穿刺,胸壁很肿,ARROW 穿刺针进去了大半,结果很轻松抽出来澄清自来水 5 mL。我一看,别是又到了胃液里面了吧?但一想胃液不会像自来水一样了啊。于是叫她继续进针,顺利抽出胸水,置管顺利。这种病人的组织间隙富含丰富的“地下水”啊!于是乎,我改变了主意,提前给予 CRRT(合并休克)。

案例 10:回抽有血找原因,胸壁血肿惹得祸?

一个包裹性胸腔积液的病人,B 超引导下穿刺,但利多卡因刚刚打到皮下 0.5-1 cm,第一次回抽就抽出暗红色液体,赶紧退出,以为是穿到很浅的肋间血管。按压止血后在附近 2 次更换穿刺点,居然抽出同样的液体。常规按压止血后就没有继续穿刺了。因为患者在穿刺前一天曾有同侧背部皮肤局部隆起,而且有动态增大趋势,不知是否之前就有胸壁血肿存在。因为不是在病房抽的,后来隔了一个晚上,患者背部大面积血肿了、伴有发热。

疑问是血从哪里来?进针深度很浅,为何更换穿刺点(不在同一水平)都是同样能抽到黑红色液体。就算是三针都穿到了动脉,感觉也不至于会这么严重的出血,而且凝血功能正常。

案例 11:胸穿致血胸?并发感染致死

一例是肝移植后伴有右侧胸腔积液,正好中午,我们下班出去吃饭,结果半小时后病房电话追过来,患者呼吸心跳停了,正在抢救,赶回去后发现是出现右侧大量血胸所致。尽管复苏成功,但呼吸功能受损,用呼吸机支持一月伴曲霉菌感染没救过来。

案例 12:穿刺针刚进皮肤,心跳呼吸骤停

肺叶切除后胃穿孔,合并感染性休克,在治疗过程中一侧胸腔积液。刚打完麻药,穿刺针一进皮肤,病人就心跳呼吸停了,虽然抢救过来,却把病人家属吓得跪在地上向医生求救,以后任何有创操作也不愿意做,吸收不了的积液包裹、机化,也是影响了患者的恢复。

经验分享:失败乃成功之母     

站友 A:提醒大家,超声可能是靠不住的,只有自己在旁边看别人做了超声,或者是自己做超声心里才有把握。还有一点,你需要把握这个超声医生的水平如何。相对于超声,我更加相信 CT。不过 ICU 医生做超声必定是未来的方向。

站友 B:我的习惯是一定一定要亲自看着 B 超医生定位,而且要定位好以后马上做胸穿最好。如果不是定位好马上就做,隐患有二: 一、B 超定位时和胸穿时体位稍有不同就可能导致积液位置大幅变化。 二、 24 小时内胸腔积液就可能发生很大变化。

站友 C:临床医生自己做超声检查必定是个趋向,技多不压身。如果不是亲眼看到超声医生做的,我一定是试穿必须成功。有时候用上了抢救针头(心脏注射的那种细长针)。一定复习 CT 或者胸片,查看凝血功能,血小板,了解有无包裹,判断超声定位点是否可靠,胸水的厚薄(薄的我不做)。

您的经验也许能给年轻医生以警示。等您来分享~~

编辑: 王妍

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论