这是我朋友圈发的一个病例，患者从年轻时就坚持锻炼，尤其是游泳（算中等强度吧）。三支慢性完全闭塞病变（ CTO）发现近 20 年，生活质量竟然没什么大影响。侧枝循环在 CTO 司空见惯，但如此强大的侧枝让人思考！
今天晨读一篇《Circulation》2 年前的研究—《运动促进冠脉侧枝循环生长》。这一命名为 EXCITE 的研究，观察稳定型心绞痛患者运动与侧枝循环之间的关系。
对 60 位冠心病患者（FFR ≤ 0.75）进行前瞻性开放标签的随机对照研究，20 位高强度运动（A 组），20 位中等强度运动（B 组），20 位不运动做对照（C 组），研究终点是 4 周后的侧枝循环血流指数（CFI）。
4 周后 A 组 CFI 增加 39.4%，B 组增加 41.3%，C 组没改变（0.7%），而且高强度运动没有比中等强度运动有更好的侧枝循环增加。与 C 组比较，4 周后运动耐量、缺血阈值在 A 组和 B 组均明显提高，A 组也没有优于 B 组。
每周 10 小时高强度或中等强度运动能够显著提高侧枝循环血流指数。
1958 年首次描述了冠脉侧枝循环，随后有大量的研究来阐述冠脉侧枝形成的机制。Zbinden 等非随机临床观察到每周 3 次持续 3 个月的规律运动能够增加侧枝循环。
但是运动开始前已经对病变血管进行了 PCI 治疗，这消除了缺血触发侧枝循环的因素。心外膜大血管血流限制的狭窄会引起高压区向低压区的侧枝循环开放，压差增大会加快侧枝循环的血流速度。内皮细胞激活、各种细胞因子和生长因子的水平升高促进侧枝循环生成和开放，内皮增生和平滑肌细胞形成形成更高效的侧枝循环。
看懂 EXCITE 研究先了解以下 3 个基本概念。
【CFI】需要三个参数：
Poccl 平均冠脉堵塞压
Pao 平均动脉压和
CVP 中心静脉压
前两者减去中心静脉压的比值就是 CFI。Poccl 需要球囊堵塞冠脉用压力导丝测。
【高强度运动】和【中等强度运动】
研究的患者在有经验的医生监控下进行运动训练，每天做每节 30 分钟的 4 节运动，每节之间有 1 小时恢复时间。一周 5 次总共 4 周。
每位患者都做过心肺运动测试，高强度运动从心绞痛阈值运动量的 70% 逐渐增加到 95%。中等强度最大运动到发生心绞痛阈值运动量的 60%。所以如果你的稳定型心绞痛患者要运动必须结合运动试验并进行监控来决定运动量。
从 EXCITE 研究可以找到运动与侧枝循环之间的关系，至少可以得出以下 4 点结论:
每周 10 小时的运动（高强度或中等强度）4 周后可以显著增加冠脉侧枝循环血流量。
不运动不增加侧枝循环血流量（当然不是不形成侧枝循环）。
侧枝循环增加能够明显提高运动耐量，改善生活质量。
中等强度运动就可以了，不需要高强度运动。
作者感悟
希望更多的研究来确定哪些运动能形成更好的侧枝循环，比如游泳是不是？还有不要等到有冠心病的时候才运动，因为侧枝循环在正常人也存在，只是你用造影看不到而已。这些研究和病例提醒我们别小看心脏康复，科学的康复运动是能改善心肌缺血和生活质量。
最后再欣赏一下我院外科老主任强大的侧枝。
编辑｜怡芳、千月
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