在我国，食管癌治疗仍以外科为主。目前，外科手术切除可为食管癌带来 50% 左右的五年生存率。然而，我国 60-70% 初诊的食管癌患者已发展至局部晚期或出现远端转移；对于局部晚期的食管癌患者，考虑到术后患者复发率较高，因此以手术为主的综合治疗仍然有提升的空间，这也是胸外科专家一直关注的话题。
今年 6 月 17 日，国家药品监督管理局（NMPA）批准 PD-1 免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗（商品名「可瑞达®」，俗称「K 药」）用于 PD-L1 表达阳性 [综合阳性评分（CPS）≥ 10] 的、既往一线全身治疗失败的、局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌（ESCC）患者的治疗，标志着免疫治疗正式进入国内食管癌治疗的临床实践。国内 95% 的食管癌病理表现为鳞状细胞癌。
在局部晚期食管癌的综合治疗中，免疫治疗可扮演怎样的角色，发挥怎样的作用?
免疫治疗是否能进一步提升这部分患者，尤其是出现局部淋巴结转移患者的切除率，降低复发率？
如何挑选适合免疫治疗的食管癌患者？
7 月 18 日，在主题为「食现 K 能 钥启新生」的帕博利珠单抗治疗食管癌适应证的全国上市会上。本平台就这些问题采访了复旦大学附属上海中山医院胸外科中心行政副主任葛棣教授。
问： 基于全球、多中心、对照的 III 期临床研究 KEYNOTE-181 的研究结果， K 药在国内获批用于 PD-L1 表达阳性 [综合阳性评分（CPS）≥ 10] 的、既往一线全身治疗失败的、局部晚期或转移性 ESCC 患者的治疗。该研究的哪些结果最令您印象深刻？
葛棣教授：晚期转移性食管癌的治疗在过去几十年的发展缓慢，一线治疗仍以 5-FU，或紫杉醇联合含铂化疗为主，有效率低，约 60%-70% 的食管癌患者最终可能需要接受二线治疗，但二线治疗更是缺乏标准治疗方案。KEYNOTE-181 研究结果显示 K 药单药治疗 PD-L1 表达阳性人群的中位总生存（OS）相比化疗对照组提高了 6.3 个月，达到 12 个月，死亡风险降低 66%；12 个月的 OS 率接近 50%。这是一个巨大的治疗飞跃，也是当前所有 PD-1 单抗作为复发局部晚期或转移性食管癌挽救治疗的 III 期临床研究中，OS 改善最突出的一个结果。
另外，免疫治疗的 3-5 级治疗相关的不良反应发生率远低于化疗对照组，仅为化疗组的一半（21.0% 对比 42.4%），这让免疫治疗有可能在以外科为主的局部晚期食管癌的综合治疗中扮演一个重要的角色。
问：作为治疗食管癌的外科医生，如何看待免疫治疗在局部晚期患者的新辅助治疗和辅助治疗的临床应用？
葛棣教授：以 PD-1 免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗通过重启人体自身免疫来杀伤肿瘤细胞；所以，从理论上来讲，免疫治疗越早应用，效果越好，因为患者的肿瘤负荷越小，身体状况越好，机体免疫就越完整，因此，也越能发挥免疫治疗的抗瘤作用。所以，在局部晚期患者的新辅助治疗和辅助治疗中，免疫治疗有很大的应用空间。
当前局部晚期患者在手术前需要行放化疗或化疗，但放疗的一些不良反应可能会影响手术质量，所以，当前在临床实践中我们也已经在做一些免疫联合化疗作为新辅助的尝试，从目前的临床实践结果看，效果还是挺不错的。
问：对于伴随广泛淋巴结转移的食管癌患者，免疫治疗在新辅助治疗中能扮演怎样的角色？
葛棣教授：以往伴随淋巴结广泛转移的食管癌一般是手术的禁忌症，就是说一个人食管癌，颈部也转移，腹部也转移，我们是不主张去开刀的，因为效果不好；而且因为转移范围太大，术前放疗和化疗的效果也不好。
免疫治疗药物可能会改变这种现状。我们在临床实践中发现，很多病人在手术以前考虑淋巴结是阳性的患者在手术后淋巴结病理解剖结果显示为阴性。所以，我个人认为淋巴结广泛转移的食管癌病人通过新辅助免疫治疗以后，再开刀是很有可能的。
问：此次 K 药获批的针对 PD-L1 表达阳性食管鳞患者的治疗。在临床实践中，应如何挑选合适的患者接受免疫治疗？
葛棣教授：食管癌影响患者吞咽，所以病人的生活质量是很差的；一个食管癌病人比平均病人要瘦 20 斤，如果在术后给予化疗，很多患者因不耐受而影响身体康复。因此，对于免疫治疗没有禁忌证的患者，如果 PD-L1 检测结果是强阳性，在和患者进行充分沟通后，可以考虑给予患者 K 药单药治疗。目前在临床实践中，我们发现多数病人对单免疫治疗的耐受性都很好，患者体重都能有所上升。
对于新辅助治疗，目前的临床实践多以免疫联合化疗为主，因此不做 PD-L1 检测；如果患者不耐受化疗而要采用单免治疗的话，那就一定要检测 PD-L1，如果是强阳性，则可考虑采用单免治疗。
我的一个亲戚患有食管癌，伴随有颈部淋巴结转，但因为年龄已 78 岁了，所以没有采用化疗，而是直接接受 K 药一个疗程的治疗，至今很好；后来发现她的 PD-L1 表达很高，CPS 达到 80。
问：不同 PD-1 之间在临床实践中是否有差异？
葛棣教授：当前免疫联合化疗的疗程一般在 2 个周期，术后辅助再给予 2 个周期，所以用药周期总体比较短。目前来看总体耐受性好，不良反应少。虽然此次同时获批治疗食管癌的卡瑞利珠单抗显示有毛细血管增生症高发生率的特点，但是否涉及内脏还不清楚；目前看可能不会引起大出血。
新辅助免疫治疗食管癌尚未在任何国家获批适应证，也没有循证医学证据可依赖指导临床实践，所以在临床实践中应选择临床应用经验最多的 PD-1 单抗，在这一点上 K 药具有很大的优势，因为它在美国已获批 26 个适应证，是当前在国外和国内应用最广泛的一个 PD-1 单抗。如果是朋友或者家属要用，我会推荐最好的。