纵隔肿瘤是胸外科常见的肿瘤，肿瘤类型纷杂繁多，来自美国的Timothy Barreiro医生等报道一例罕见的胸腺非典型类癌，发表于最新的Chest杂志上。现将主要内容介绍如下：
病例介绍
1、病史
患者为黑人男性，25岁，主诉“左侧胸痛伴咳嗽3天”，胸痛呈压榨样，无放射性疼痛，活动后加剧，45°半卧位时缓解。患者无寒战发热，夜间盗汗等不适。患者无明显水肿，但数个月内体重增加4-6kg。2周前曾出现咳嗽伴黄色粘痰。患者既往体键，无长期服药史，否认化学品，烟雾，粉尘等接触史，否认吸烟饮酒史。
2、查体
生命体征正常，无异常体征发现，全身皮肤无异常，淋巴结无肿大，无甲状腺肿大，无睾丸病灶，左右上肢脉压相等，心肺听诊无殊，腹部查体未见肝脾肿大及血管杂音。
3、影像学检查
胸片提示左侧纵隔肿块（图1A），胸部增强CT提示左侧前纵隔一10*7cm大小肿块，CT值50HU，呈不均匀强化。
4、实验室检查
LDT 193U/L(参考值120-246U/L),AFP 3ng/mL(参考值0-9ng/mL),β2微球蛋白 1.5mg/L(参考值1.1-4.0mg/L),TSH 3.308μIU/mL(参考值0.35-5.00μIU/mL), 甲状旁腺素（PTH） 44pg/mL(参考值14-72pg/mL)，钙离子浓度 10.1mg/dL(参考值8.6-10.5mg/dL)，黄体生成素（LH） 8.4mIU/mL(参考值1.5-9.3mIU/mL),促卵泡激素（FSH）2.4mIU/mL(参考值1.4-18.0mIU/mL)。流失细胞分析淋巴瘤和HIV检测阴性。
5、病理学检查
肿瘤细胞形态较一致，细胞核圆形，染色质分布均匀，可见结缔组织形成的小梁，细胞坏死核分裂指数达到7/10HPFs（图2）。
诊断
胸腺非典型类癌
讨论
前纵隔肿块诊断需考虑淋巴瘤，生殖细胞肿瘤，甲状旁腺肿瘤，心包囊肿，胸腺肿块，甲状腺肿瘤，以及转移性肿瘤等。胸腺肿块包括胸腺瘤，胸腺癌，胸腺囊肿，胸腺脂肪瘤，以及胸腺神经内分泌肿瘤（NETs）等。胸腺恶性肿瘤较少见，发病率约为0.13/10万人,且大部分为胸腺瘤，不能把胸腺瘤简单划分为良性肿瘤。
胸腺瘤根据病理学标准将其分为四期，I期为肿瘤有完整的包膜，且显微镜下包膜无肿瘤细胞浸润，III期和IV期肿瘤侵犯邻近器官（血管，肺等），淋巴结等，可出现远处转移。约47%的前纵隔肿瘤为胸腺肿瘤，该肿瘤好发于35-70岁患者，男女发病率相近。
胸腺瘤常合并多种疾病，30%-50%的患者合并重症肌无力，还可伴发副癌综合征，如5%的患者合并纯红细胞再生障碍性贫血，10%的患者合并低丙种球蛋白血症。早期胸腺瘤较光滑，呈类圆形，晚期胸腺瘤常出现钙化及不规则形状。神经内分泌肿瘤在胸腺瘤中最少见，男性较多见，1972年首次报道，截止目前，共报道约150例，其中非典型类癌者少见。
胸腺NETs来源于前肠系统，相较于常见的来源于中肠系统的肿瘤，更具侵袭性，肿瘤也更大，但通常不伴随类癌综合征。该病早期症状不明显，无特异性，部分患者表现为咳嗽，胸痛，呼吸困难，患者往往就诊较晚，20%-40%的患者在就诊时已出现胸壁、肺、肝、脑等转移。
患者晚期常出现反复肺部感染，咯血，声嘶（喉返神经受侵），Honer综合征，上腔静脉综合征等。由于CT等影像学检查应用的广泛，无症状纵隔肿瘤的检出增多。恶性肿瘤患者多伴随体重下降，但本文报道患者体重增加4-6kg。约20%的胸腺类癌患者可出现Cushing综合征，虽然相关检查未能确定Cushing综合征，但这可能是导致患者体重增加的原因。
纵隔肿瘤患者需行实验室检查做进一步的诊断，甲状腺功能，血清钙，甲状旁腺素，磷等指标有助于诊断甲状腺和甲状旁腺肿瘤。男性患者易出现生殖细胞肿瘤，因此需检测AFP，β-hCG，β2微球蛋白等指标。约25%的胸腺NETs患者合并多发性内分泌肿瘤I型（MEN-1），因此该病患者往往需检测MEN相关基因突变情况。
1、临床病例分析
由于该病罕见，相关临床研究也较少，多数仅个案报道，目前认为外科切除是其主要治疗方法。由于该病侵袭性强，因此往往需要开放手术行肿瘤切除，浸润性肿瘤通过外科切除减瘤缓解相关症状，以助于下一步治疗。
有报道使用链脲佐菌素（STZ），依托泊苷，氟尿嘧啶（5-FU），顺铂等治疗该病，但效果欠佳，并不能提高患者生存，或降低肿瘤复发。有报道认为术后放疗对于治疗该病有一定效果，尤其是浸润性类癌。近来，有部分报道测定了肿瘤的基因突变情况，以利于发展相关靶向治疗。
目前正在进行该病的分子检测的研究，但缺少大样本的病例。手术根治性切除后肿瘤局部复发率较高，导致患者预后较差。截止目前，无相关循证医学指南认为该病术后的监测，影像学随访可以提高患者生存。胸腺NETs 5年生存率为50%，其中非典型类癌患者则预后更差。
2、影像学
纵隔肿块患者常为胸片体检意外发现，回顾以前的影像学资料有助于确定是否之间就有小的病灶存在。纵隔肿块需跟肺部肿块相鉴别。与肺部肿块不同的是，纵隔肿块缺少支气管影，边缘较钝，对纵隔边缘产生影响。CT检查纵隔脂肪组织，囊性腔隙，骨性组织有助于区别含脂肪的生殖细胞肿瘤与其他不含脂肪的囊性病变等。
增强CT有助于准确评估肿瘤位置和形态学特征，以及血供情况等。通过强化前后CT对比可区别囊性组织和实性及坏死组织。NETs常呈巨大不均匀分叶状，可出现局部浸润，坏死出血现象。目前无指南建议MRI应用于评估该疾病，但MRI能更好的区分囊性和实行组织，化学位移MRI可很好的区别胸腺瘤与胸腺非肿瘤性疾病。
但由于MRI价格较高，需考虑其使用是否会改变治疗方法。生长抑素受体闪烁扫描（SRS）有助于评估肿瘤及其转移，但由于其准确性建立于肿瘤组织的生长抑素受体表达，因此SRS检测阴性并不能排除胸腺类癌。
综上，Timothy Barreiro医生等影像学检查不足以确诊胸腺NETs，往往需要组织活检方能排除淋巴瘤，生殖细胞肿瘤等非外科治疗性肿瘤。PET检查有助于评估远处转移，有研究报道使用SUV值 5.0区分胸腺肿瘤的良恶性，敏感性为84.6%，特异性为92.3%，准确性为88.5%。
3、病理学
2004年WHO分类标准，将胸腺NETs根据肿瘤坏死，分化程度，增生速度等分为典型，非典型，小细胞，大细胞型类癌。典型NETs呈高分化，坏死较少，核分裂指数<2个/10 HPF；非典型NETs较少见，也呈高分化，但核分裂指数³2个/10 HPF；分化较差，核分裂指数>2个/10 HPF的则根据细胞形态分为小细胞或大细胞NETs。
免疫组化检测，常呈低分子量细胞角蛋白，广谱角蛋白，嗜铬粒蛋白，突触蛋白，及Leu-7等指标阳性，提示细胞分泌神经内分泌颗粒。胸腺NETs大体上常有包膜，肿瘤呈灰色或浅棕色，内含出血或坏死病灶。显微镜下肿瘤细胞形态较一致，可见结缔组织形成的小梁，呈玫瑰花状。
临床结果
由于患者去甲肾上腺素，肾上腺素，甲状旁腺素，钙离子水平等均无明显异常，可排除MEN-1综合征。头颅CT和PET检查提示患者无远处转移。CT引导穿刺提示颗粒状组织结构，与NETs一致，排除淋巴瘤及生殖细胞肿瘤可能后行肿瘤完整切除，并行淋巴结活检。
术后病理学检查提示胸腺II度非典型性类癌，核分裂指数为7个/10 HPF，伴区域性坏死。患者于术后2天出院。术后需行胸部CT及每4个月1次的血清5-羟色胺和肾上腺素测定。
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