一例有高血压病史的73岁女性，因胸痛和呼吸困难收入急诊科。胸片显示：纵隔腔扩大，心胸比增加（见图1A）。心电图显示：正常窦性心律，无ST段改变（见图1B）。
图1 术前诊断资料。A 术前胸片；B 术前心电图；C 术前CT成像
术前超声心动图除了中度心包积液，其余未见特殊异常。增强CT显示：急性A型主动脉夹层合并中度心包积液和左主冠状动脉异位高起源(LMCA; 见图1C)。
紧急心脏停博，体外循环，展开急诊手术。术间发现LMCA起源于高出主动脉瓣28mm的位置，顺着壁外流下（见图2）。
图2 术间图片。A&B LMAC高于窦管交界（黑色箭头），壁外的走向（白色箭头）；C 吻合口内表面（白色星星）和高起源区域（黑色星星）；D 吻合口的外表面
谨慎拨动LMCA，并将其从主动脉壁分离下来。将一柱状涤纶移植物部分包裹于根部（非冠脉窦或左冠脉窦），以此强化剥离出的根部，从而将3个闭合线重新悬吊于外侧移植物，使得其动脉阀门的功能得以保存。使用6mm的环形聚四氟乙烯人造血管（Gore-Tex graft）将LMCA再移植入非冠脉窦，以避免扭转和外界的压迫（见图2和图3）。此后，升主动脉被重新置于低温停循环中。
术后无特殊情况，也无并发症，办理出院。随访CT可见明显移植物（见图3）。
图3 A&B 手术示意图；C&D 术后三维CT成像
尽管很难去估计准确的患病率，已公布的数据显示左主冠状动脉高起源是极其少见的。文献中，冠状动脉异位高起源的定义并不明确，定义为瓣膜脊上5mm的异位起源，或者为窦管交界上5-10mm的异位起源。
该病例中，LMCA的位置高于窦管交界处12mm，高于主动脉瓣28mm。目前并无其他文献报告合并这种异位的急性A型主动脉夹层病例。
假设术前没能识别病情，在主动脉手术期间，由于心肌保护不充分和医源性损伤，LMCA可能会导致严重并发症。幸好术前检测出了异位，从而得知LMCA的走向和空间关系，避免了在主动脉夹闭和手术操作过程中损伤冠状动脉。
至于手术程序，异位是升主动脉置换术的障碍之一。这个病例的亮点在于做好升主动脉置换术的同时，又合理地处理了高起源LMCA。术者认为，其术式的优势在于简单可行且更加符合正常的生理特点。
另外，一些已公布的报告指出了高起源冠脉非常危险，随时可能因为心脏供血不足而引起猝死。因为该术式更加符合生理结构，且解决了冠脉急性扭转的问题，术者相信接受了该术式的患者长期预后较好。当然，术者也认为有必要进行长期的随访，以确定手术效果。
总之，术者针对异位高起源的急性A型主动脉夹层患者，完成了升主动脉置换术、LMAC再植，从而加固了非冠脉窦。在这个病例中，详细的术前CT检查和仔细的术间组织分离是避免医源性损伤的基础。
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