雪上加霜:主动脉夹层伴高起源左主冠脉一例

2014-09-25 11:14 来源:丁香园 作者:陈润泰
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一例有高血压病史的73岁女性,因胸痛和呼吸困难收入急诊科。胸片显示:纵隔腔扩大,心胸比增加(见图1A)。心电图显示:正常窦性心律,无ST段改变(见图1B)。

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图1 术前诊断资料。A 术前胸片;B 术前心电图;C 术前CT成像

术前超声心动图除了中度心包积液,其余未见特殊异常。增强CT显示:急性A型主动脉夹层合并中度心包积液和左主冠状动脉异位高起源(LMCA; 见图1C)

紧急心脏停博,体外循环,展开急诊手术。术间发现LMCA起源于高出主动脉瓣28mm的位置,顺着壁外流下(见图2)。

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图2 术间图片。A&B  LMAC高于窦管交界(黑色箭头),壁外的走向(白色箭头);C 吻合口内表面(白色星星)和高起源区域(黑色星星);D 吻合口的外表面

谨慎拨动LMCA,并将其从主动脉壁分离下来。将一柱状涤纶移植物部分包裹于根部(非冠脉窦或左冠脉窦),以此强化剥离出的根部,从而将3个闭合线重新悬吊于外侧移植物,使得其动脉阀门的功能得以保存。使用6mm的环形聚四氟乙烯人造血管(Gore-Tex graft)将LMCA再移植入非冠脉窦,以避免扭转和外界的压迫(见图2和图3)。此后,升主动脉被重新置于低温停循环中。

术后无特殊情况,也无并发症,办理出院。随访CT可见明显移植物(见图3)。

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图3 A&B 手术示意图;C&D 术后三维CT成像

尽管很难去估计准确的患病率,已公布的数据显示左主冠状动脉高起源是极其少见的。文献中,冠状动脉异位高起源的定义并不明确,定义为瓣膜脊上5mm的异位起源,或者为窦管交界上5-10mm的异位起源。

该病例中,LMCA的位置高于窦管交界处12mm,高于主动脉瓣28mm。目前并无其他文献报告合并这种异位的急性A型主动脉夹层病例。

假设术前没能识别病情,在主动脉手术期间,由于心肌保护不充分和医源性损伤,LMCA可能会导致严重并发症。幸好术前检测出了异位,从而得知LMCA的走向和空间关系,避免了在主动脉夹闭和手术操作过程中损伤冠状动脉。

至于手术程序,异位是升主动脉置换术的障碍之一。这个病例的亮点在于做好升主动脉置换术的同时,又合理地处理了高起源LMCA。术者认为,其术式的优势在于简单可行且更加符合正常的生理特点。

另外,一些已公布的报告指出了高起源冠脉非常危险,随时可能因为心脏供血不足而引起猝死。因为该术式更加符合生理结构,且解决了冠脉急性扭转的问题,术者相信接受了该术式的患者长期预后较好。当然,术者也认为有必要进行长期的随访,以确定手术效果。

总之,术者针对异位高起源的急性A型主动脉夹层患者,完成了升主动脉置换术、LMAC再植,从而加固了非冠脉窦。在这个病例中,详细的术前CT检查和仔细的术间组织分离是避免医源性损伤的基础。

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编辑: 陈润泰

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