王群教授：复旦大学医学院附属中山医院胸外科主任，肺部肿瘤诊疗中心副主任、腹腔镜诊疗中心副主任
胸部疾病微创技术近年来不断进步，也带动了胸外科诊疗技术的发展。2014年11月，在第三届胸部肿瘤西子论坛上，复旦大学医学院附属中山医院胸外科主任，肺部肿瘤诊疗中心副主任、腹腔镜诊疗中心副主任王群教授就“胸腔镜微创手术在肺癌治疗中的应用“方面的问题接受了丁香园通讯员的专访。
丁香园：感谢王教授接受丁香园的采访。今年九月在《胸外科年鉴》上发表的一篇文章认为，对于肺癌手术患者来说，术后90天的死亡率比术后30天死亡率更能代表和准确地评估患者术后早期死亡风险，您对这一结论有什么看法？
王群教授：数十年来，术后30天为围手术期这一概念一直沿用至今，但随着ICU诊疗技术水平提高以后，以往在30天内肯定会死亡的病人，现在利用呼吸支持及药物支持，患者生命可以继续延长到60天甚至90天。所以要更准确的评价围手术期死亡风险，我认为应该延长时间，再以30天的时间来计算可能会低估手术本身的风险，而90天的死亡率更有代表性。这当然也代表了医学水平的进步。
丁香园：目前胸腔镜手术切口的选择并没有一个很明确的标准，就手术切口的数目和位置的选择上您能否与大家分享一下您的经验？
王群教授：切口的位置及数目跟手术者的习惯有关，现在的主流还是标准的三洞法，但是采用三洞法的各个术者之间也存在细节上的差异，大部分术者是站在病人的腹侧，也有少数是站在病人的背侧进行手术。除了三洞以外也有少数的术者采用四洞法，觉得四洞法暴露更方便，手术更流畅。
近年来，随着腔镜技术的日益提高，切口的数目有逐渐减少的趋势。有单操作孔，就是两洞法，一个观察孔和一个操作孔。现在还有单孔法，就是single port， 切口有选择在胸部的，也有学者在尝试剑突下单孔镜技术，目前还在不断发展。
其实切口越少，对术者来说显露和操作就会变得越加困难，手术时间也会延长。但这是一个过程，国际上做得最好的是西班牙的Gonzalez D，他在单孔情况下，可以熟练完成很多高难度的手术。我们医院请他来做过演示，确实很好。
单孔镜是未来腔镜手术发展的一个趋势。跟三洞法相较而言其切口位置偏前，肋间隙比较宽，对肋间神经的损伤比较小，病人术后的疼痛会更轻。
原来常规的操作有个观察孔，你在观察孔放镜子的时候，为了看清楚，就需要不停地转换位置，这样就会压迫到肋间神经而造成神经损伤。此外，后操作孔的肋间隙很窄，手术时较易出血，电凝刀止血也会损伤到肋间神经。而单孔法操作时，由于前面的肋间隙很宽，在操作过程中肋间神经受损的可能性会大大降低。
我们医院单孔镜开展的比较晚，从去年才开始做，但是至今也已经累计有300多例的单孔镜经验，我们科里有一批医生做得非常好，非常熟练，肺叶加淋巴结清扫手术一般在一个半小时就可以完成，已经接近三孔法所需要的时间。
但总的来说，和三孔法相比，单孔法在操作和暴露上还是有一定的差异。在常规腔镜技术可以完成的手术中，目前的单孔镜技术也能完成的大约占到70%左右。所以对于简单的手术，单孔、切口位置偏前一定是未来的一个发展方向，病人获益更大，术后痛苦更小，而且术后恢复也比较快。
丁香园：现在对于非插管的胸腔镜肺叶切除术也有报道，这也是比较困难的一种技术，具有一定的挑战性，您认为这种手术方式的安全性和风险如何？
王群教授：非插管的胸腔镜操作是近年刚刚出来的新技术，我认为做一些非气道的手术，例如纵隔肿瘤、气胸、肺大疱等这些简单的手术未尝不可。但是任何一个手术方式都必须要做到安全和可推广。这种手术同时还牵扯到麻醉安全的问题，我请教过资深麻醉医师，他们认为非插管的肺叶切除手术有点像走钢丝，可能有少部分技术高明的医师能够做到，但大部分人都做不好。
从安全的角度来考虑，这种手术方式尚不足以推广为常规应用，比如手术中转开胸再插管就非常的危险。所以目前这个术式是有争议的，不但在胸外科医师之间有争议，在麻醉医师之间也有争议。
我们医院麻醉科是不主张采用这种手术方式做大手术的，可以尝试做一些气胸、楔形、肺大疱等一些简单的不影响气道的手术，对于常规的腔镜肺叶切除手术而言，其安全性和可推广性仍有待商榷。
丁香园：对于具有一些基础性疾病或者并发症比较多的老年肺癌患者，对他们进行胸腔镜手术治疗有哪些适应证和禁忌证？
王群教授：现在已经逐渐步入老年化社会，老年人本身也是肺癌的高发人群，现在高龄肺癌患者也越来越多。老年患者术前必须做全身的综合评估，对心功能，肺功能以及肝肾功能等做一个全面的评估，评估身体的状况能不能耐受肺叶手术，如果不能耐受，就不能做。
对老年人特别是80岁以上高龄的老人做手术，我们可能会更多的选择一些非激进手术方法，比如说肺组织的切除范围我们采取亚肺叶切除，做肺段、大楔就可以了，在考量远期生存的同时，还需有术后生活质量的评估。
一个老年人术后无法康复会给家庭和社会带来很大的负担，现在除了手术的手段以外，立体定位放射治疗(SBRT)也很好，SBRT对一些小肿瘤的治疗效果也是可以的。所以对老年肺癌的病人我们会采用更多样化的治疗策略，身体条件好的可以选择手术治疗，手术相对比较保守些，可以考虑亚肺叶手术。身体条件不好的患者可以做一些SBRT治疗或者射频消融治疗，老年人的治疗主要是考虑两个因素，手术的安全性、有效性，以及患者术后的生活质量。
丁香园：有这样一种观点，对于一个肺癌患者而言，如果不是因为癌症疾病死亡的，那么他的癌症的诊断就相当于一个过度诊断，您怎么看待这个观点？
王群教授：这涉及到肺癌相关死亡和非肺癌相关死亡。从现有的数据来看，美国是最早在肺癌筛查研究中比较CT和胸片价值的，对整体人群筛查的结果发现肺癌相关死亡率降低，非肺癌相关死亡率反而升高，所以过度的检查可能并不能带来好处，CT作为普通人群的筛查手段目前来看是没有价值的。
最新的研究显示，在30多万高危人群中采用低剂量螺旋CT筛查，肺癌的相关死亡率降低20%，绝对是有效的，但总体的死亡率只降低6.7%，实际上是提高了非相关肺癌死亡率。
可能病人通过CT发现了异常，然后做气管镜、穿刺等等又发生了并发症。再可能一经发现肺部结节就去做手术，手术之后又发现该肺部结节不是肺癌或者是肺癌，但手术后出现并发症导致患者死亡等等。
一种诊断技术的介入它一定会带来疾病非相关死亡，假如肺癌的相关死亡率降低幅度高于非相关死亡增加的幅度，他就是有价值的。所以低剂量螺旋CT在高危人群筛查的降低比例为20%，最后抵消掉非相关死亡还有6.7%的生存获益，还有13.3%就是非肺癌相关死亡的提高。
所以什么样的人群需要进行肺癌筛查以及发现肺部结节后的整体诊疗策略的制定仍需要我们慎重考虑，它牵扯到社会的资源问题和对病人本身造成的伤害这两个问题，并不是做的检查越多就是越好。
丁香园：感谢您接受我们的采访，祝您工作顺利！