胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）的外科修复技术是血管外科领域的巨大挑战之一。目前，TAAA 开放修复手术后早期死亡率仍居高不下，文献报道约为 5%-19%，即使应用腔内修复技术和杂交手术，患者的预后仍未得到明显改善。手术成功的关键在于最大程度降低远端脏器缺血损伤，预防截瘫的发生。
来自美国休斯敦赫曼纪念医院的 Estrera 教授等在近期的 Annals of Surgery 杂志上分享了该中心近 25 年的 TAAA 与降主动脉瘤（DTAA）的手术治疗经验和相关预后情况，让我们一起学习一下。
TAAA 的改良 Crawford 分型
图 1. 自左向右依次为：正常主动脉结构；I 型：左锁骨下动脉开口以远至肾动脉开口以上；II 型：左锁骨下动脉开口以远至肾动脉开口以下；III 型：第 6 肋间隙至肾动脉开口以下；IV 型：第 12 肋间隙至肾动脉开口以下；V 型：第 6 肋间隙至肾动脉开口以上
手术技术及治疗要点（以 II 型 TAAA 为例）
1. 手术全程采用体感诱发电位（SSEPs）、运动诱发电位（MEPs）、八导联脑电图等技术，由神经生理专家或神经病学专家对患者的神经系统功能进行监测。
2. TAAA 核心的治疗措施包括远端主动脉灌注（DAP）、脑脊液引流（CSFD）和亚低温技术等器官保护辅助措施。应用这些辅助措施的相对禁忌症包括：急诊表现（如 TAAA 破裂）、感染、技术障碍（如脑脊液引流管无法置入）。
3. 在 DAP 的辅助下将一条 8 mm 的 Dacron 血管移植物以端-侧方式置入股总动脉。这种方式的好处在于可以减少左下肢缺血的发生，降低术后发生肾功能不全的潜在风险。
4. 手术步骤的顺序为序贯性阻断主动脉进行近端吻合、T8-T12 肋间动脉（ICA）重建、内脏动脉及肾动脉重建、远端吻合。在 ICA 重建期间，如果重要的 ICA 通畅但 SSEPs 与 MEPs 未发生改变，可应用阻塞球囊导管临时阻断 ICA，继续完成内脏动脉及肾动脉重建并进行远端吻合。一旦神经信号发生改变则立即进行 ICA 重建。
5. 早期 ICA 的重建方式是将 ICA 以补片的形式缝合在人工血管上，现在逐渐采用侧-侧吻合方式（loop graft，见图 2、图 3）。如果患者具有马凡综合征及其他结缔组织疾病，或者年龄小于 65 岁，重建 ICA 和肾动脉时可选用术前订制的带有内脏血管分支的主动脉血管移植物（STAG）。
图 2. loop graft 示意图
图 3. loop graft 术中照片
6. 建议术后 3 天持续行 CSFD。无神经系统并发症的患者限制 CSFD 为 15 mL/h。迟发型神经功能缺损患者（DND）可采用 COPS 治疗策略（见图 4），保证 CSFD 引流通畅，无需限制 CSFD，目标是脑脊液压力小于 5 mmHg。给予患者氧疗，必要时输血维持患者血红蛋白大于 100 g/L。同时维持患者平均动脉压大于 90 mmHg，脊髓灌注压大于 80 mmHg。
图 4. 迟发型神经功能缺损的 COPS 治疗策略。BP = 血压；BSA = 体表面积；COPS = CSF Drainage（脑脊液引流）/Oxygen Delivery（氧输送）/Patient Status（患者状态）；CSFP = 脑脊液压力；MAP = 平均动脉压；SCPP = spinal cord perfusion pressure（脊髓灌注压力）= MAP-SCPP
预后情况（TAAA 及 DTAA 共计 1896 例）
术后出血需再次手术的比例为 4.9%，肾功能衰竭需行透析治疗的比例为 16.6%，术后卒中的比例为 5%，呼吸衰竭的比例为 39%，上述并发症均与术后早期（术后 30 天）死亡率相关。速发型神经功能缺损（IND）的发病率为 4.1%。DND 的发病率为 5.5%，其中 45.2% 的 DND 患者于住院期间恢复神经系统功能。术后永久性神经功能缺损的比例为 7.1%。
IND 术前独立危险因素为 II 型/III 型 TAAA。阻断时间是速发型截瘫的危险因素。神经系统功能可以恢复的患者术后早期死亡率低于无法恢复的患者（10.6%：38.2%）。仅有 5.1% 的速发型截瘫患者可以在一定程度上恢复神经系统功能。研究期间 IND 的发病率并无显著变化。
应用器官保护辅助措施的 II 型/III 型 TAAA 患者的 IND 发病率仅为 8%，这一比例在未应用者中高达 19%。而 I 型/IV 型/V 型 TAAA 患者是否采用辅助措施，截瘫的发病率无明显差异（2.4%：1.5%）。尽管辅助措施在 II 型/III 型 TAAA 中是速发型截瘫的保护因素，但在全部类型 TAAA 中并不起保护作用，这意味着器官保护的辅助措施仅能降低 II 型/III 型 TAAA 患者中速发型截瘫的发病率。
TAAA 开放手术术后早期死亡率为 15.9%。术前早期死亡率的预测因素包括年龄、肾小球滤过率（GFR）、II 型/III 型 TAAA、冠心病、急诊表现。术前及术中早期死亡率的预测因素包括既往行 TAAA 修复手术、阻断时间、输注浓缩红细胞。当手术因素被分析时，II 型/III 型 TAAA 对于早期死亡率的风险不再具有统计学意义。
对于非急诊手术的患者而言，肾功能基线水平较差（GFR 最低四分位数＜48.3）的患者早期死亡率显著高于肾功能基线水平较好（GFR 最高四分位数＞95.3）的患者（27%：5.2%）。对于急诊手术的患者而言，肾功能基线水平较差的患者早期死亡率仍显著高于肾功能基线水平较好的患者（51.9%：16.7%）。肾功能正常、非急诊手术、非 II 型/III 型 TAAA 患者的早期死亡率仅为 3.7%。
全部患者在术后 5 年、10 年、15 年、20 年的总体生存率分别为 57.7%、42.9%、34.8%、31.6%。远期死亡率的预测因素包括年龄、GFR 基线水平下降、II 型/III 型 TAAA、结缔组织疾病、破裂、输注浓缩红细胞、吸烟、COPD、咳嗽变异性哮喘。
IND 患者在术后 1 年、5 年、10 年、15 年、20 年的总体生存率分别为 40.5%、25.5%、14.9%、12.8%、12.8%，非 IND 患者总体生存率显著优于 IND 患者。GFR 基线水平越低，肾功能不全患者的整体生存率越低。
研究者观点
1. 器官保护辅助措施可以降低截瘫的发病率。尽管研究结果显示 I 型/IV 型/V 型 TAAA 患者无论是否采用辅助措施，截瘫的发病率最终并无明显差异，但仍建议针对这类患者采用辅助措施。
2. 术后低血压、出血、CSFD 失败等「二次打击」可能引起迟发型截瘫，但 COPS 治疗策略有利于患者神经功能的恢复，因此迟发型截瘫的预后可能相对较好。
3. 与积极的 ICA 重建相比，通过 MEPs 进行选择性重建 T8-T12 区域 ICA 能降低手术操作时间，而 IND 的发病率并无明显改变。
4. DTAA 与 TAAA 的开放修复手术仍是当代血管外科的挑战之一。尽管预后已有一定程度的改善，但仍有进一步提升的空间。
5. 随着腔内技术的应用，越来越多的复杂型 TAAA 可以获得治疗，今后或可以对高危患者尝试腔内治疗。
注：图 2、图 3 选自参考文献：Woo EY, McGarvey M, Jackson BM, et al. Spinal cord ischemia may be reduced via a novel technique of intercostal artery revascularization during open thoracoabdominal aneurysm repair. J Vasc Surg. 2007;46:421–426.