欧洲心胸外科协会 2017 年专家共识:纵隔炎的预防和管理

2017-02-27 22:30 来源:丁香园 作者:步步非烟
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纵隔炎是正中胸骨切开术后一种严重的、危及生命的并发症,尽管在预防和治疗策略上已获得一定进展,但其发生率仍可达 0.25%~5%。纵隔炎也可源于邻近结构感染扩散导致,如食管、气道/肺、头颈部下行坏死感染、肉芽肿性感染导致的慢性纤维化等。

英国剑桥帕福斯医院心胸外科 Abu-Omar 等针对四种常见纵隔炎感染类型相关证据进行分析,根据已发表文献将证据分为 A(来自多个随机试验或荟萃分析)、B(来自单个随机试验或大型非随机研究)、C(来自专家意见、小型研究、回顾研究、登记)三个水平,并将诊治建议分为 I(有益推荐)、IIa(证据矛盾但偏向有益推荐)、IIb(证据矛盾但有益推荐较少)、III(证据表明无益或有害)四个等级,便于临床参考。

来自 11 个中心的心胸外科专家就四类常见纵隔炎的预防和管理达成共识。该专家共识于近期发表在 European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 杂志上。现将主要内容编译如下。

胸骨切开术后纵隔炎

(1)在葡萄球菌定植检测阴性结果缺失时,推荐常规预防性莫匹罗星局部用药 5 日(I,A)。

(2)手术当日或手术前一天,应考虑使用肥皂沐浴(IIa,B)。

(3)对于无耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)定植的患者,推荐使用一种β-内酰胺类抗生素作为首选单药治疗(I,A)。

(4)对于β-内酰胺或青霉素过敏,或者证实/疑为 MRSA 定植的患者,推荐使用万古霉素作为主要预防性抗菌药物用药,可额外覆盖革兰阴性菌(I,B)。

(5)应在皮肤切开与开始手术的 1 小时内,完成预防性抗菌药物给药(I,A)。

(6)持续静脉输注胰岛素,从而达到并维持术后早期糖代谢控制,用来降低深部胸骨伤口感染(DSWI)的发生率(I,B)。

(7)对于糖尿病患者或在获取双侧乳内动脉时,推荐游离出骨骼化乳内动脉(I,B)。

(8)在胸骨切开术后纵隔炎的情况下,推荐采用负压伤口治疗,作为最后手术闭合前的目的或桥梁(I,B)。

(9)可考虑在胸骨不稳定或骨量不足的情况下,使用肌肉瓣或网膜瓣(IIb,B)。

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图 1 纵隔磁共振成像。图示的软组织浸润与增强提示纵隔炎

下行性坏死性纵隔炎

(1)可通过口咽检查和颈胸部 CT 增强扫描做出诊断(I,C)。

(2)即刻使用广谱抗生素静脉给药治疗,其抗菌谱要覆盖需氧菌和厌氧菌(I,C)。

(3)快速手术管理适用于如系统性对受累组织清创和广泛开放受累筋膜间隙:

①治疗咽部或牙齿受累部位(I,C)。

②可考虑气道管理-气管切开(IIb,C)。

③应根据感染源和范围进行单侧或双侧颈部切开(IIa,C)。

④可进行下列一步或多步进行纵膈管理(IIb,C):

  • 经颈部引流用于上纵膈局限性病灶;

  • 正中胸骨切开术用于前纵隔主要受累;

  • 特定的后纵膈受累病例可采用单侧/双侧开胸手术或电视胸腔镜手术(VATS);

  • 病情稳定的患者形成局限性脓肿,可能仅适用引流处理(如经颈部和/或剑突下引流用于胸骨后脓肿,VATS 或 CT 引导下引流用于胸腔脓肿)。

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图 2 一名 33 岁老年男性扁桃体脓肿患者的胸部 CT 扫描成像。纵膈空气(箭头所示)和双侧胸腔积液是该患者存在前纵膈和后纵膈下行性纵膈炎的征象(E:食道; T:气管)

食管穿孔后纵隔炎

(1)首选的诊断方法是颈胸腹部 CT 扫描并静脉与口服造影剂增强,在(未充气)食管镜检查之前优选该方法(I,C)。

(2)应通过多学科措施进行快速诊断和治疗,以避免高并发症率和死亡率(IIa,C)。

(3)治疗两大原则包括控制食管漏和引流/清创腔外污染:

①尽可能在穿孔后最初 72 小时内完成食管穿孔一期修补(I,C)。

②非手术的药物治疗只用于临床情况稳定的、仅存在局限而小的穿孔患者(没有向胸膜内渗漏),及没有全身炎症证据的患者(IIa,C)。

③单纯引流可用于食管颈段不可见部位的穿孔,但只在没有远端梗阻的情况下采用(IIb,C)。

④对于血液动力学稳定的病例,若穿孔后病程早期(<24 小时)食管渗漏局限,可考虑进行食管支架置入结合胸腔/纵膈引流。

  • 对于早期渗漏不局限的稳定患者,支架置入联合胸腔镜灌洗与引流管放置可能会获益;

  • 对于伴有多种合并症与无法耐受更广泛手术的患者,支架置入可作为具体手术的替代或过渡(IIb,C)。

⑤对于小穿孔和更大穿孔且不合并恶性肿瘤的特定患者,如果腔内污染得到控制(引流、手术控制或渗漏局限),那么采用内窥镜真空辅助闭合系统(E-VAC)可能有所帮助(IIb,C)。

⑥对于存在食管恶性肿瘤或不可修补的广泛食管损伤时,可进行食管切除术(IIb,C)。

⑦当穷尽上述治疗方法时,可选择食管改道治疗;特别是当患者临床状况不稳定,且无法耐受大型手术,或食管损伤广泛无法进行一期修补时(IIb,C)。

慢性纤维化纵隔炎

(1)通过胸部 CT 进行诊断,该检查可显示纵膈钙化和纵膈淋巴结钙化在纵膈中的浸润过程(IIa,C)。

(2)活检标本可呈现为组织胞浆菌病感染征象,或仅见成熟的胶原形成。如果患者具有典型的临床表现和影像学表现,那么可以不进行活检,因为该操作存在明显的出血风险(IIb,C)。

(3)抗真菌药和糖皮质激素是无效的(III,C)。

(4)可考虑通过手术缓解症状,如解除气道梗阻、解除大血管或食管压迫(IIb,C)。

(5)内镜(食管镜或气管镜)或经皮(经血管)支架置入,可作为极个别特定患者的手术替代治疗方法(IIb,C)。

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图 3(A)为一名 60 岁女性慢性纤维化纵隔炎患者,上腔静脉完全闭塞伴双侧锁骨下静脉完全阻塞(箭头所示);(B)为经皮经腔支架置入头臂静脉后,从左锁骨下静脉到上腔静脉的无阻塞血流(箭头所示支架末端)

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编辑: 李晴

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