经剑突下单操作孔胸腺瘤切除更为简单

2016-05-20 07:05 来源:丁香园 作者:马洪海
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来自日本名古屋市立大学医学研究生院的 Yano 博士等人在 2016 年 2 月的 J Thorac Cardiovasc Surg 杂志上发表了一篇病例报道,介绍了一种新的电视胸腔镜辅助(VATS)单操作孔胸腺切除术方法。患者为一名 66 岁女性,CT 发现前纵隔占位,肿块最大径 2.6 cm,距离左头臂静脉 3.0 cm(见图)。

病人取截石位,在剑突下 1~2 cm 做一 3 cm 的皮肤切口,置入「GelPOINT Mini」及操作器械,并在右侧胸壁第五肋间做一 0.5 cm 观察孔,操作中胸腺侧边缘沿膈神经进行分离,分离胸腺左侧后行切断胸腺动脉。手术结束时在右胸观察孔处放置引流管,并在手术一天后拔除。术中出血少,仅耗时 96 分钟。病人在术后第三天出院,无并发症发生。

来自意大利罗马第二大学的 Mineo 博士等在 2016 年 3 月的 J Thorac Cardiovasc Surg 杂志上发表了一篇社论,结合目前胸腺切除术发展情况,对于上述报道进行了点评。

Mineo 博士等认为,过去数十年中胸腺切除术已成为重症肌无力、胸腺瘤及其他前纵隔肿瘤常用的有效治疗方法,胸骨正中切开术仍是胸腺开放式手术的标准术式。但目前经颈部切口手术、VATS 及机器人 VATS 手术等微创术式也取得了很大发展,并有助于减少手术创伤、缩短住院时间、减轻术后疼痛并获得较好的美容效果、提高术后生活质量。

在众多的手术方式中,Mineo 博士认为 VATS 剑突下路径有其独特优势:它较其他经胸廓微创路径更简单,术后疼痛更少。Yano 博士等利用先进技术,安全并有效的实施了上述胸腺瘤切除术。

手术的成功有两点基础:第一,利用 CT 扫描准确的评估判断了胸腺瘤的边界,而这对胸腺瘤的微创或单孔切除术的实施非常重要,同时该术式应排除偶然性血管畸形、复杂局部解剖、周围组织受累等特殊情况影响,安全控制术中出血。

第二,先进的单孔操作器械帮助手术顺利完成。长摄像镜头的使用减少了手术医生和镜头间的冲突。成角器械的改进也使操作更简便可行,术中不断调整器械位置也有助于避免操作冲突。

Mineo 博士还提到,目前微创路径的肿瘤治疗效果还存在一些争议。据报道 VATS 路径可能会偶然导致肿瘤细胞在临近空间或空腔内的播散。但台湾程宇真等报道 II 期胸腺瘤 VATS 切除后无明显局部或胸膜复发;Pennathur 等也发现早期胸腺瘤切除后疾病复发率无明显差异。

此外,肿块的空间大小也是可能影响 VATS 路径的重要因素。当肿块大于 5 cm、处于局部进展期时手术将难以操作,外科医生应清楚了解这一点。

最后 Mineo 博士注意到两点:第一,胸腺的侧面、顶部、底部及前面均可以手术探及,但胸腺的背面(纵膈深处)仍有待发明新的外科路径触及;第二,手术开始前,你应该确定你要寻找什么,手术结束后,你必须确定你对疾病做出了正确的评估。

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图  三维 CT 重建图像.  胸腺占位与左头臂静脉的位置关系清晰可辨

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编辑: 费杨虹虹

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