胸骨正中切口是心脏外科最常用的手术入路，术后切口感染是其常见并发症之一，切口感染造成患者住院时间长、死亡率升高，严重影响着患者的生活质量。如何预防、发现并处理以减少患者住院时间及费用、降低死亡率是胸骨正中切口感染外科治疗的重点。
然而目前未有指南如何指导在围手术期防治胸骨正中切口感染，鉴于此，来自美国的 Harold L. Lazar 教授及其团队尝试通过系统分析利用循证医学得到分析结果，其文章发表在近期的 JTCVS 杂志上。
该 meta 分析从 Pubmed 及 Google scholar 中分别进行检索，检索时间直至 2015 年 3 月， 使用医学主题词表（MESH），检索策略为：胸骨伤口感染的预防与治疗、纵隔炎的治疗、心脏外科手术中抗生素的局部应用、闭式负压引流技术（Vacuum-Assisted Closure）治疗胸骨正中切口感染、胸骨裂开的防治；共检索出 174 篇文章，共 7 篇文章符合纳入标准。
文中指出，胸骨正中切口感染可分为浅表胸骨切口感染（SSWI）及深部胸骨切口感染（DSWI）。SSWI 的发生率为 0.5% 到 8%，而其合并的发病率和死亡率为 0.5% 到 9%。而在 2013 年的胸外科医师协会成人心脏外科数据库中显示发生 DSWI 的机率低于 1%，但在某些情况下患病率可高达 40%。
SSWI 定义为只涉及皮肤、皮下组织、和（或）胸大肌筋膜，没有骨质感染。DSWI 定义为以下任意一条表现：1. 从纵隔组织或胸腔液体培养分离到病原微生物；2. 术中发现纵隔炎的存在；3. 存在胸痛，胸骨松动或裂开，发热（超过 38°C）, 纵隔引出脓性分泌物并在血培养中找到病原微生物，或纵隔区域组织中找到病原体，两者之中任一项。
该文以证据等级与推荐分类来分析结果：Ⅰ类：推荐采取该措施，该措施是有效的。Ⅱa 类：采取该措施是被认为是合理的。Ⅱb 类：可以考虑采取该措施，可能是有效的。Ⅲ类：不建议采取该措施，采取该措施被认为是有害的。
A 类证据等级：基于多个随机研究中或 meta 分析中证实；B 类证据等级：基于单个随机研究或多个非随机研究中证实；C 类证据等级：基于专家意见、病例研究、护理标准中。
以下是该 Meta 分析总结的胸骨正中切口感染防治要点，分为两部分：
一、预防胸骨正中切口感染：
1. 行心脏手术患者术前行鼻拭子或血清 PCR 检测（Ⅰ类，A 级）
大部分心脏手术患者伤口感染由葡萄球菌引起，而大多数感染来自病人自身的鼻腔菌落；有 20～30% 的人群是金黄色葡萄球菌的携带者，术前行 PCR 检测能快速筛查出金葡菌携带者。
2. 对于葡萄球菌 PCR 检测阴性或鼻拭子阴性的所有患者建议在手术内 24 小时及持续 5 天应用莫匹罗星涂抹鼻腔（Ⅰ类，B 级）
DNA 分析表明，纵隔伤口感染患者的葡萄球菌基因型与其鼻腔菌落的基因型是相同的。在一项针对心外科手术患者的单中心回顾性研究中发现，鼻腔局部使用莫匹罗星能有效杀除葡萄球菌定值菌落。
而在一项多中心随机双盲空白对照组研究中也发现使用莫匹罗星能有效降低 DSWI 的发病率和术后患者住院天数。然而，局部鼻腔莫匹罗星对于鼻拭子阴性或葡萄球菌 PCR 检测阴性的患者没有作用，建议可用于鼻拭子阳性或培养结果未出或在围手术期未能得出结果的患者。
3. 建议患者术前一晚采用洗必泰（氯已定）淋浴（减少皮肤表面菌落）（Ⅱb 类，B 级）
在 3 项随机对照研究中发现术后感染率与患者术前使用氯己定，聚维酮碘，肥皂水，或安慰剂淋浴没有明显差异，他们认为使用洗必泰无法阻止皮肤菌落感染感染伤口但能减少菌落数。
4. 建议在手术前 1 小时内予头孢类抗生素（剂量应以基于患者体重）持续静脉滴注至手术后 4 小时，不超过术后 48 小时（Ⅰ类，A 级）
5. 对β-内酰胺类抗生素有 1 型变态反应的患者或高度怀疑 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染的患者应限制性使用万古霉素（Ⅱa 类，B 级）
6. 不要单一使用万古霉素作为心脏外科手术的预防性抗生素（Ⅲ类，B 级）
万古霉素的抗菌谱较窄，主要针对革兰阳性菌，特别是 MRSA 和 MRSE(统称：耐药葡萄菌)，对 DSWI 中最常见的金葡菌作用有限。
7. 万古霉素应在手术切口打开内 60 到 120 分钟静脉使用；使用头孢类抗生素时可最多加用一次剂量的万古霉素（Ⅰ类，A 级）
8. 当使用万古霉素为手术主要预防性抗生素时，应在术前使用一次剂量氨基糖苷类抗生素及术中最多加用一次剂量，以覆盖革兰阴性菌（Ⅱa 类，C 级）
在β-内酰胺酶或青霉素过敏的情况下，万古霉素被认为是最好的能覆盖 MRSA 的预防性抗生素，但对革兰阴性菌未有覆盖，因此建议加用氨基糖苷类，但需注意两者用量所带来的毒性作用。
9. 对于术前低蛋白血症患者，若能择期手术，应推迟手术并接受 7-10 天的肠内营养治疗（Ⅰ类，B 级）
在大多数大型多中心研究表明，术前低蛋白血症患者会增加术后发生 DSWI 的机率和死亡率。建议有低蛋白血症（<2.5 mg/dL）, 半年内体重下降>10% 和肌肉萎缩的患者术前予肠内营养支持以降低术后并发症发生率。
10. 对于需行心脏手术并有胸腔外感染的患者应优先控制感染后择期手术（Ⅰ类，C 级）
有远处/胸腔外感染的患者会使术后发生伤口感染的机率高 3 到 5 倍。
11. 未戒烟患者及有慢性阻塞性肺疾病患者应积极戒烟后再择期手术（Ⅰ类，B 级）
一项大型前瞻性研究认为，吸烟是发生术后胸骨及纵隔感染的独立危险因素，建议在术前 30 天内应禁烟。
12. 术前血糖水平> 200 mg/dl 的患者建议采用胰岛素持续控糖，术中控制血糖<180 mg/dl，持续到术后至少 24 小时（Ⅰ类，A 级）
术前应积极控制血糖，研究表明高血糖是术后伤口感染的独立危险因素。
13. 建议在胸骨正中切口入路的手术中，切开及关胸时在胸骨切缘局部使用万古霉素（Ⅰ类，B 级）
在一项双盲，前瞻性随机研究中发现术前局部使用万古霉素联合静脉抗生素能使术后切口感染发生率从 3.6% 降至 0.5%。另外一项超过 3000 名病人的单中心回顾性非随机研究发现局部使用万古霉素 (2.5 mg 溶于 2 ml 盐水中) 和严格控制血糖（<180 mg/dL，无论是否为糖尿病病人）可降低浅表或深部伤口感染的发生率。
14. 不建议在胸骨切缘周围使用骨蜡（Ⅲ类，B 级）
骨蜡已被证实会损害骨质清除细菌的能力，是胸骨裂开和切口感染的独立危险因素。
15. 缝合胸骨时采用 8 字缝合法可能预防胸骨裂开及感染（Ⅱb 类，B 级）
胸骨的不稳定性可能由于钢线切割胸骨有关，其风险因素包括Ⅰ型糖尿病、BMI＞30、慢性阻塞性肺疾病、有胸骨切开手术史及双侧内动脉冠状动脉搭桥术史。 8 字缝合法可增加胸骨吻合口的力量和稳定性。大部分研究表明，采用 8 字缝合法缝合胸骨可降低胸骨裂开的发生率。然而由于胸骨裂开的发生率较低，需更大样本的前瞻性随机对照研究进行研究。
16. 当伴有多处骨折的胸骨时使用 Robicsek Weave 技术可能防止胸骨裂开和伤口感染（Ⅱa 类，B 级）
二．治疗和管理胸骨正中切口感染：
1. 避免使用稀释的聚维酮碘灌溉治疗 DSWI 和纵隔炎（Ⅲ类，B 级）
聚乙烯吡咯酮碘溶液是以往纵隔冲洗的标准溶液，然而在动物实验中发现连续冲洗后碘的吸收率非常高，过度碘吸收会导致全身电解质紊乱、肾功能衰竭、甲状腺功能异常等一系列并发症。现聚乙烯吡咯酮碘溶液已被稀释抗生素灌洗液所替代。
2. 当预计因 DSWI 出现的胸骨愈合延迟时应最可能地使用负压闭式引流（Ⅱa 类，B 级）
负压闭式引流可以清除多余的组织液，尖山伤口水肿，加速伤口愈合和肉芽组织生长，使发生 DSWI 病人的长期生存获益。而在猪动物实验中，负压闭式引流被证明可以增加胸骨血流量。
3. 当采用负压引流时用海绵作为敷料阻隔心脏和大血管是必要的，可预防组织侵蚀导致的致命性出血（Ⅱa 类，B 级）
该文通过 Meta 分析科学地防治胸骨切口感染，为病人减少术后并发症所带来的痛苦，值得推广。