张逊教授:胸外科微创技术发展现状

2014-11-14 09:25 来源:丁香园 作者:
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张逊教授,中国医师协会胸外科分会会长、天津胸科医院胸外科主任

胸部疾病微创技术近年来不断进步,也带动了胸外科诊疗技术的发展。2014年11月,在第三届胸部肿瘤西子论坛上,中国医师协会胸外科分会会长、天津胸科医院胸外科主任张逊教授接受了丁香园通讯员的专访,就我国食管癌微创手术、肺移植等领域的发展现状进行了分析。

丁香园:张教授您好!首先非常感谢您能够接受我们丁香园的采访。刚才您在报道中提到,尽管近年来我国肺移植的数量呈现一个逐年增长的趋势,但30年来总移植数目也只有400多例。请问影响我国肺移植开展的因素有哪些?

张逊教授:肺移植在我们国家开展的例数比较少的原因,一方面的原因与其他器官移植有共性,那就是我们供体的来源是非常有限的。

另外,肺移植与其他器官的移植例如肝移植、肾移植等相比较,它对供体的要求更加严格,它所要求的时间是从取下器官之后到移植到受体上之间不能太长,一般要求在两小时之内,如若超过两个小时,移植的成活率就会降低。

但是目前在我们国家有方方面面的情况对这些条件有所限制。供体的取得比较少,在取得供体器官之后又要在非常短的时间内移植到受体身上,时间方面就非常受限制。这就造成了肺移植在我国的开展对技术方面有更高的要求。

再次,肺脏本身是一个对外开放性的器官,所以供体往往存在一些问题,例如比较容易产生肺部炎症或是供体本身存在的其他肺部疾病,这就影响到了我们肺移植术后并发症的发生和远期的生存效果,所以这就是造成我国肺移植总例数不太多的原因。

丁香园:目前有没有能够解决肺移植供体方面问题行之有效的办法?

张逊教授:一方面是提倡脑死亡之后的器官捐献,以提供肺移植供体。再一个就是开展活体肺移植,例如亲戚之间的供给进行移植。现在国家明令禁止利用死刑犯的器官作为供体,因此获取供体的来源又增加很多困难。

想要推广我们国家的肺移植手术,一方面需要人大立法通过脑死亡法,第二就是呼吁捐献器官。另外从医生角度讲,医生需要在业务技术上进一步的完善,更加规范,形成全国统一的肺移植使用的协调功能,使之能最大限度地利用好供体的肺脏,达到更佳的效果。

丁香园:类似于肺移植,我国在食管癌的微创手术开展方面也存在一些困难,其主要原因是什么?对于食管癌患者,开放性手术和腔镜手术应如何选择?

张逊教授:目前对手术方式的选择主要考虑因素就是疾病的早晚。早期食管癌是腔镜手术的适应症,对于这部分患者来说,手术技术方面已经非常成熟。

食管癌微创手术的推广不如微创肺切除手术主要存在两方面的原因,首先从食管癌手术切除技术本身来说,比肺部手术时间更长,更加复杂,而且术后并发症的发生率更高。在我们国家目前的医疗环境下,一项新技术的学习和开展过程中可能发生一系列问题,医生既希望开展新技术,又害怕在开展过程中出现问题,这就制约了学习的积极性。

第二个方面就是手术费用,做食管癌微创手术的费用相比于开放性手术而言明显增加,因为术中使用一些高质的耗材,而我们的食管癌患者往往是经济比较困难的、甚至是农村地区的病人,我们开展微创技术的目的是使病人恢复更快、创伤更小,以期提高他们的生活质量,但是这同时也增加了他们的经济负担。

应该如何解决这方面的问题呢?我认为一方面要给医生一个培训学习的机会,让他们尽快掌握这项技术;另一方面,需要一些国家政策的支持,特别是在医保报销方面给予一定的支持,比如国家的医保应该有所倾斜,对于食管癌的贫困患者特别是经济能力比较差的,多给予负担上帮助,这样一来微创食管癌手术在我国可能会普及地更快一些。

丁香园:对于局部晚期的食管癌切除术,在手术入路方面应该怎样选择?

张逊教授:在过去,传统的入路方法是左胸手术入路比较多见。而这些年来,人们更加注重经腹部和右胸两切口的手术方式。与左胸手术入路法相比较,它的优势在于晚期食管癌有一定的外倾,肿瘤比较大的话经过右胸入路手术切除率很高,安全性也更高。而且左胸存在主动脉弓的解剖结构,右侧入路则避开了这个结构对手术的影响,那么就可以在胸膜顶吻合的时候更加从容。从另一个方面来讲,右胸开胸手术对淋巴结的清扫要比左侧更加容易。

因此对于食管中段或者胸中上段的食管癌目前还是推荐做腹正中和右胸两切口,或者三切口做颈部吻合来治疗食管癌。目前采用腹正中、右胸开胸这种手术方式的医生越来越多了。

但是对于贲门癌和下段食管癌还是做开胸术式比较有优势,毕竟其手术时间更短、创伤小,因此不要千篇一律地选择术式,要根据病人病变的部位,根据术者习惯的术式来采取不同的手术方法。

丁香园:食管吻合口瘘是食管癌切除术后比较常见的并发症,应该如何处理?采用内镜下食管支架治疗的方法其效果和安全性怎样?

张逊教授:现在吻合口瘘发生后的死亡率已经明显下降了,因为我们已经有一套比较成熟的经验来处理吻合口瘘发生的情况。在过去七、八十年代的时候,发生吻合口瘘的死亡率高达百分之五十。

随着我们医疗技术的提高和我们许多新型治疗方法的应用,很多病人营养状态和条件也比以前好,体质增强,所以现在吻合口瘘发生后的死亡率已经很低了。但是吻合口瘘毕竟是我们食管癌切除术后最常见和最重要的并发症,所以在治疗方面国内外的医生们都在不断地探索新方法,希望能有一个更有效的办法来解决。

目前看来,不管是发生瘘之后的胸腔引流也好、空肠造瘘也好、还有营养支持,也包括一部分病人使用了支架,这种综合性治疗方法的使用确实能够使瘘发生后的死亡率降低,并且缩短愈合过程。对于吻合口瘘,支架是其治疗方法之一,但是现在看起来它还不是一个很成熟的、为大家所接受的方法,它的成功率还是有限的。

丁香园:谢谢张教授!祝您工作顺利!

编辑: 赵双

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