【编者按】近期，德国罗斯托克大学的Nienaber博士等在Nature Reviews Cardiology上发表文章，从流行病学、临床诊断、分型、治疗预后等方面综述了急性主动脉综合征的管理。
1.前言
急性主动脉综合征（AAS）包括主动脉夹层，壁内血肿（IMH）和穿透性主动脉溃疡（PAU）等三种严重威胁生命的主动脉疾病，这三种疾病均以动脉中层破坏为特征，其中主动脉夹层最为常见（62-88%），其次为壁内血肿（10-30%）。
AAS最为重要的临床表现为突发剧痛，鉴别诊断包括急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞、气胸和食管穿孔等。AAS死亡率高，是胸痛患者最为常见的致命性疾病。
过去十年，AAS流行病学数据更加完善，评估和诊断也随着现代影像学技术的发展而提高，治疗方面，也随着对疾病病因的进一步认识得到改善。本篇综述主要概述AAS的一般特征，并详细讨论主动脉夹层，IMH和PAU的临床特征，预后和治疗。
图：三种类型AAS示意图
2.AAS概述
2.1流行病学
主动脉夹层发病率约为2.6-3.5/100000人年，近65%为男性，发病平均年龄为65岁。高血压是AAS最为常见的危险因素，其它危险因素包括动脉粥样硬化，心脏外科手术史、主动脉瘤和AAS家族史等。对于发病年龄小于40岁的患者，最为重要的危险因素为马凡综合征和其它结缔组织疾病。
AAS，尤其是主动脉夹层，与二叶主动脉瓣，主动脉缩窄和主动脉环扩张等先天性心血管缺陷有关。与AAS有关的遗传性综合征包括马凡综合征（FBN1基因突变）、血管型Ehlers–Danlos综合征（COL3A1基因突变）、Loeys–Dietz综合征（TGFBR1或TGFBR2基因突变）和Turner综合征等，其它突变基因还包括MYH11和ACTA2等。
AAS发生率取决于遗传疾病类型，二叶主动脉瓣患者A型和B型主动脉夹层发病率分别为2-9%和3%，近1%主动脉缩窄患者，70%马凡综合征患者以及32% Loeys–Dietz综合征患者出现胸主动脉夹层，Turner综合征患者胸主动脉夹层发病率并不确切。
2.2诊断
突发剧痛是AAS最为重要的症状，疼痛部位和相关症状往往反映初始内膜破裂的位置，疼痛可因夹层沿着主动脉撕裂或累及其它动脉或器官而发生转移。疼痛放射至颈部、咽部和/或下颌提示累及升主动脉，而背部或腹部疼痛提示降主动脉夹层。
IMH和PAU的临床特征与急性主动脉夹层相似（见表一），这三者之间存在重叠，其中一种病理状态可进展至另外一种，例如，PAU可作为主动脉夹层的起始位置，主动脉夹层可能出现IMH等。
若将AAS误诊为心肌缺血或肺栓塞，予抗栓治疗，则后果不堪设想，可能导致夹层破裂死亡。因此，排除心源性或肺源性胸痛非常重要，结合影像学、心电图和血生化指标等辅助检查有助于明确诊断。
（1）影像学检查
近半数AAS患者胸部X线检查无异常，约三分之一患者X线检查可见纵隔增宽，但现代化非侵入性影像学检查可以实现即便是病变细微AAS的早期、准确诊断。在临床实践中，CT、超声心动图和磁共振已成为AAS的标准诊断工具。
CT是AAS高度可能性患者的标准一线检查手段，因为CT成像迅速且空间分辨率高。CT平扫+增强诊断AAS敏感性可达95%，特异性可达87-100%。胸痛三联成像可用于区分AAS，ACS和肺栓塞，该成像延迟静脉显影有助于描绘夹层假腔中血栓特征。CT主要弊端之一为需要对比造影剂，可能引起造影剂相关肾病，另外，CT检查存在电离辐射。
运动伪影可能影响准确评估主动脉根部和升主动脉，而ECG门控CT血管造影可有效避免运动伪影，ECG门控可分为回顾性和前瞻性，前瞻性门控可获取舒张晚期图像，而回顾性门控可获取心脏整个收缩期的图像，因此，回顾性门控更为全面。
不同于CT和磁共振，现代超声检查便携，紧急情况下可对不稳定患者实施床旁检查。经胸超声心动图诊断A型和B型主动脉夹层敏感性分别为78-100%和31-55%。高分辨率探头和谐波影像的发展将大大提高经胸超声心动图的质量。
研究表明，经食道超声心动图诊断AAS敏感性和特异性可达99%和89%，AAS阳性预测准确率为89%，阴性预测准确率为99%。血管内超声是AAS血管内修复的有效辅助检查工具，但不常用于早期诊断。
磁共振诊断AAS准确新高，且为非侵入性成像，敏感性和特异性可达88-95%和94-98%，但MRI很少用于可疑AAS的初始诊断，因为MRI检查时间相对较长，而且MRI检查室往往缺少生命支持和监测装置。因此，MRI主要用于需要避免电离辐射的患者。
（2）血生化指标
AAS患者D-二聚体水平升高，血浆D-二聚体<0.5μg/ml排除AAS准确性达93-98%，但是D-二聚体升高诊断AAS特异性不高，肺栓塞、深静脉血栓、恶性肿瘤和创伤后早期均可出现D-二聚体升高。另外，IMH患者D-二聚体往往正常，因此无法区分心源性、肺源性还是主动脉源性胸痛。
累及升主动脉的主动脉夹层可导致心肌缺血，肌钙蛋白诊断心肌缺血敏感性和特异性均很高，因此，肌钙蛋白升高不排除主动脉病变的可能性。
（3）可能的生物标志物
目前，研究发现很多新的AAS生物标志物，这些标志物与遗传、炎症、凝血和基质重塑等有关，但都未用于常规临床实践中。
研究表明ACE、SMAD3、FBN1、TGFBR1、TGFBR2、COL3A1、MYH11、ACTA2等基因变异与胸主动脉夹层有关，或可作为预测生物标志物。另外MMP-3、MMP-8、MMP-9和TIMP-1等调节细胞外基质的酶类以及骨桥蛋白、钙调节蛋白和循环平滑肌蛋白等蛋白标志物也正在被进一步评估能否作为AAS生物标志物。
除了基因层面，胸主动脉夹层也与炎症和凝血途径激活有关。主动脉夹层患者C反应蛋白水平升高，但两者间的因果关系尚不明确，IL-6、IL-8、IL-10和TNF等炎症细胞因子也可能成为预测标志物。另外，急性主动脉夹层患者凝血酶-抗凝血酶复合体和可溶性弹性蛋白降解物水平增加。
2.3起始治疗
AAS起始治疗包括严格控制血压、心率、脉压和收缩早期左室压最大变化率（dP/dtmax），防止病变蔓延。AAS患者应收入重症监护病房，收缩压控制在100-120mmHg，心率控制在60-80次/分。
静脉注射β受体阻滞剂常规作为一线治疗，同时联合多种降压药物。为充分使用β受体阻滞剂时避免使用硝普钠，因为硝普钠可增加dp/dt，进一步加剧AAS。阿片类药物可用于缓解疼痛。
除了药物治疗，经验丰富的医生对AAS患者临床转归非常重要，因此，接诊医生需要与主动脉疾病专科中心共享影像学资料，共同讨论，必要时应尽早转运至专科治疗中心。
表一：AAS三种主要类型比较
3.主动脉夹层
3.1临床特征
近端主动脉因脉压波动最大成为夹层最好发部位，最常见夹层入口位于升主动脉右侧管壁或胸降主动脉近端，临近左锁骨下动脉开口。近端撕裂合并远端多处撕裂并不少见，导致整个降主动脉真假腔之间出现交叉。随着病程延长，夹层假腔可能膨胀形成动脉瘤，导致动脉破裂。
根据夹层起源和主动脉受累部位，可将主动脉夹层按DeBakey系统分为三型或按Stanford系统分为两型（见表二），这两种分型系统有助于制定治疗策略。
根据病程长短可将主动脉夹层分为以下四期：超急性期（<24小时），急性期（2-7天），亚急性期（8-30天）和慢性期（>30天）。根据病变复杂程度将主动脉夹层分为复杂型和非复杂型，复杂型主动脉夹层因存在器官灌注不良、主动脉破裂或邻近破裂、难治性高血压、持续性疼痛、扩张>1cm/年或总主动脉直径>5.5cm等因素死亡率增加。
3.2预后
A型主动脉夹层若不及时外科修复和药物治疗，死亡率较高：1天死亡率近24%，2天29%，7天44%，2周后50%。未治疗近端主动脉夹层1年存活率小于10%，10年内几乎全部死亡。急性降主动脉夹层死亡率较小，非复杂型B型主动脉夹层5年生存率可达80%，主要死因为主动脉破裂。
假腔持续开放可能导致动脉瘤形成，而完全性血栓形成是假腔稳定的独立预测因素。但是，假腔部分血栓形成强烈预示出院后死亡。主动脉脏器分支部分或完全起源于假腔，多处撕裂以及腹主动脉假腔直径均是不完全血栓形成的危险因素。另外，难治性疼痛或高血压，年龄大于70岁等均与院内死亡率独立相关。
3.3治疗
（1）A型主动脉夹层
开胸外科手术是A型主动脉夹层治疗的基石，修补撕裂口，排空假腔，重建主动脉。病变累及冠脉或主动脉瓣膜时，应相应行冠脉再植入术或主动脉瓣莫修补或置换术。升主动脉夹层外科死亡率为10-35%。
对于不适宜外科手术，主动脉解剖位置适宜的患者或许可施行血管内治疗。血管内修复可适用于撕裂口位于远端，夹层逆行累及升主动脉的夹层患者。
（2）B型主动脉夹层
非复杂型B型主动脉基层药物治疗院内存活率可达90%，因此，药物治疗是目前此类患者的标准治疗方案。
对于复杂型B型主动脉夹层患者，则可选择开胸手术或血管内治疗。但是，外科手术死亡率和致残率均很高，而血管内支架移植物治疗高危复杂型B型主动脉夹层死亡率和致残率均较开胸手术低。另外，血管内主动脉修复联合最佳药物治疗与单纯最佳药物治疗相比，也降低非复杂型B型主动脉夹层死亡率并延缓疾病进展。
4.壁内血肿
4.1临床特征
IMH属于动脉壁内出血，无可探测内膜撕裂，因此，与主动脉官腔不相通。IMH起源于血管滋养血管的破裂，从而导致主动脉壁梗死，也可因钝挫伤导致。
与AAS其它类型不同，IMH通常与马凡综合征或二叶主动脉瓣等无关。Stanford A型IMH累及升主动脉和/或降主动脉，Stanford B型IMH不累及升主动脉。升主动脉IMH往往合并心包积液、胸腔积液和主动脉瓣关闭不全。IMH更易发生于降主动脉，且男性多发。
4.2预后
28-47%IMH患者可进展为完全性主动脉夹层，20-45%患者可早期形成动脉瘤或局限性破裂。近端IMH更易进展为夹层和动脉瘤。影响预后的因素包括形成溃疡性突出，年龄大于70岁（B型IMH），心包填塞，血肿最大厚度≥10 mm以及主动脉直径≥50 mm（A型IMH）。
西方国家研究发现IMH院内死亡率达50%，而韩国一项研究表明分别有67%的A型IMH和78%的B型IMH患者出现血肿吸收，日本的一项研究表明，A型IMH患者30天之内和30天以后进展为主动脉夹层或血肿增大发生率分别为30%和10%。两项研究预后结局不同可能是治疗存在差异。
4.3治疗
由于东西方国家临床经验的差异导致IMH治疗推荐不一。Stanford团队推荐A型IMH患者外科治疗，B型IMH患者药物治疗，一项西方国家研究报道称外科治疗和药物治疗早期死亡率分别为8%和55%。
但是，一项荟萃分析（9项研究来源于亚洲）显示A型IMH患者外科治疗和药物治疗早期死亡率无差异。尽管如此，其它纳入亚洲人群的研究表明亚洲人群IMH进展发生率高，中国A型IMH患者药物治疗死亡率达32%，因此，针对这部分人群，推荐外科血肿切除治疗。
外科手术时机非常重要，研究表明最佳药物治疗后（72小时后）再行外科手术死亡率较直接外科手术低。目前，尚无充分证据支持IMH血管内治疗。
5.穿透性主动脉溃疡
5.1临床特征
PAU由内膜破裂导致，血流穿过内弹性膜最终形成假性动脉瘤或动脉破裂。动脉管壁剪切应力是影响溃疡管壁结构脆弱性的主要血流动力学因素之一。PAU也可分为StanfordA型和B型两种类型，90%PAU病变位于胸降主动脉，也可能位于主动脉弓和腹降主动脉，罕见位于升主动脉。
PAU典型放射学特征包括不规则边缘外袋，内膜钙化和局部IMH。往往呈现所发病变，直径2-25mm不等，深度4-30mm不等。PAU危险因素包括年老、高血压、动脉粥样硬化和吸烟等。典型症状为剧烈胸部或背部疼痛，但无主动脉瓣返流或灌注异常体征，位于升主动脉的PAU破裂率极高，需要紧急干预。
5.2预后
PAU主动脉破裂发生率为42%，可能发生于主动脉直径正常的情况下。疾病进展预测因素包括持续或反复性疼痛，胸腔积液增加以及最大直径大于20mm，最大深度大于10mm等。
5.3治疗
目前关于PAU最佳治疗的证据甚少。一般推荐保守治疗，但对于持续性疼痛，病变增大，主动脉扩张或破裂的患者可以选择血管内或开胸外科治疗。尽管大多数A型PAU可能不适合传统外科治疗，但仍旧推荐紧急外科修复，而B型PAU往往呈节段型且位置较好，较适合血管内支架移植物治疗。
6.AAS长期管理
AAS患者1年生存率81%，5年生存率为63%，往往需要二次主动脉干预，因此长期监测非常重要。药物治疗方面，β受体阻滞剂不可或缺，有助于最小化主动脉管壁应力。系列影像学检查（CT或MRI）也必不可少，应该在诊断后1、3、6和12个后复查，如病变稳定，则以后每年检查一次，并且保证图像质量，便于前后对比。
患者治疗团队应包括心胸血管外科医生、心脏病专家、放射学专家及综合医疗保健人员等多学科治疗成员，根据患者年龄、生存期及体能决定药物治疗、开胸手术还是血管内治疗。
7.结论
AAS最佳治疗依旧面临挑战，随着侵入性较小的血管内治疗技术问世，AAS治疗不再仅限于开胸外科治疗或单纯药物治疗。现阶段临床医生的挑战在于识别最适合手术（开胸或血管内）而非单纯药物治疗的患者人群。我们需要进一步研究AAS并制定以患者为中心的个体化治疗方案。